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Médico que ordena pruebas de laboratorio: su papel vital en la presentación de documentación

Los médicos que solicitan pruebas de laboratorio para los beneficiarios de Medicare juegan un papel vital en la validación de la necesidad médica de estos servicios. Para que las pruebas de laboratorio clínico estén cubiertas por Medicare, el registro médico debe contener suficiente información acerca de la condición del paciente para respaldar la necesidad médica de las pruebas.

Los laboratorios clínicos a menudo facturan por pruebas de diagnóstico para las cuales First Coast u otros contratistas de Medicare emiten solicitudes de documentación adicional para verificar la necesidad médica. El laboratorio clínico debe intentar obtener la orden médica en el momento en que el beneficiario se presente en el centro para recibir la(s) prueba(s). Pueden hacerlo solicitando al beneficiario que presente la orden médica que incluya el diagnóstico relacionado. 

Si bien es responsabilidad del laboratorio obtener y presentar la documentación médica de las pruebas facturadas a First Coast u otros contratistas de Medicare cuando se les solicita, a menudo no pueden proporcionar esta importante documentación de los registros médicos porque la información se encuentra en el consultorio o en la práctica del médico que realiza la solicitud. En estos casos, para que el laboratorio reciba el pago, debe solicitar la información al médico que ordena la(s) prueba(s). Sin la orden o la documentación, como notas de progreso, que indiquen la intención de ordenar la(s) prueba(s), así como la necesidad médica de respaldo, se denegará el pago de los servicios. 

Cómo pueden ayudar los médicos 

El médico o profesional de la salud que ordena la(s) prueba(s) juega(n) un papel vital en el suministro de la documentación médica al laboratorio en caso de que se solicite. Sin suficiente información de sus registros médicos, el laboratorio puede usar una Notificación anticipada de no cobertura (ABN) (en inglés) lo que a su vez puede resultar en que el paciente sea responsable si se deniegan los servicios.

Para evitar denegaciones, los laboratorios y los consultorios médicos deben trabajar juntos. Los laboratorios son su aliado en la atención de sus pacientes. Proporcionar esta información está dentro de los requisitos de la ley federal, que requiere que los proveedores presenten documentación que respalde la necesidad médica de los servicios facturados a Medicare. El laboratorio que brindará los servicios a su paciente puede solicitar diagnóstico e información médica adicional de la orden para documentar que los servicios facturados son razonables y necesarios. Si la entidad solicita documentación adicional, debe solicitar material relevante a la necesidad médica de la(s) prueba(s) específica(s), tomando en consideración las normas y reglamentaciones vigentes sobre confidencialidad del paciente. 

Además, brindar registros médicos de pacientes de Medicare a First Coast u otros contratistas de Medicare no viola el Reglamento de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA). No se requiere la autorización del paciente para responder a esta solicitud de documentación. Tenga en cuenta que debe proporcionar documentación con respecto a la fecha de los servicios y/o cualquier nota de progreso anterior si es necesario. Para obtener más información sobre la autorización para la divulgación de esta información, consulte el Código de Reglamentaciones Federales 42 CFR §424.5(a) (6). Consulte también el artículo publicado por CMS titulado el Cuidado colaborativo de los pacientes es una sociedad (en inglés).

Referencias (en inglés):