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Resumen de la revisión médica

Nuestro programa de Revisión Médica ayuda a garantizar que las reclamaciones del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (FFS) de Medicare sean pagadas correctamente y de conformidad con la cobertura, la codificación, la facturación, y los requisitos de pago de Medicare. Mediante el análisis de datos, la revisión de reclamaciones, la capacitación a proveedores, y la colaboración con CMS, las actividades de Revisión Médica apoyan la integridad del programa y ayudan a reducir los pagos inadecuados.

CMS utiliza el programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) para medir los pagos inadecuados en el programa FFS e identificar oportunidades para mejorar la precisión en el pago de reclamaciones.

Análisis de datos

El análisis de datos es un componente esencial de Revisión Médica y de las actividades relacionadas con la integridad del programa utilizado para identificar errores reales o potenciales en el pago de reclamaciones y posibles casos de fraude. Los contratistas analizan las reclamaciones de Medicare y otros datos relevantes para identificar patrones de facturación, valores atípicos estadísticos, cambios en el uso y otros indicadores de posibles irregularidades en la facturación o el pago.

El análisis de datos puede utilizarse para:

  • Identificar áreas de posibles errores y riesgos financieros para el programa Medicare.
  • Identificar patrones inusuales de facturación o de uso y valores atípicos estadísticos.
  • Establecer prioridades y áreas de enfoque para revisión médica.
  • Apoyar la elaboración de estrategias de revisión previa al pago y posterior al pago.
  • Identificar tendencias o patrones que podría justificar la capacitación de los proveedores u otras medidas correctivas.
  • Apoyar la identificación y la verificación y posibles pagos inadecuados o fraude.

Los contratistas pueden usar datos de CMS, datos de reclamaciones y de pagos, hallazgos del CERT, quejas, información del proveedor o del beneficiario, alertas de fraude e información de CMS o de otras fuentes gubernamentales y no gubernamentales para identificar posibles problemas. Se deben verificar los posibles errores antes de tomar medidas administrativas y priorizarse según el nivel de riesgo al programa Medicare.

Propósito

Revisión Médica es un componente esencial de la integridad del programa Medicare. Utilizamos el análisis de datos y la revisión médica para identificar posibles errores de pago de reclamaciones, revisar reclamaciones y la documentación de respaldo para cumplir con los requisitos de Medicare, brindar capacitación a los proveedores, y tomar medidas correctivas adecuadas.

Las actividades de Revisión Médica pueden incluir:

  • Analizar datos de reclamaciones para identificar posibles errores y tendencias de facturación;
  • Revisar reclamaciones y documentación de respaldo para cumplir con los requisitos de cobertura, codificación, facturación y documentación de Medicare;
  • Brindar capacitación para mejorar el cumplimiento de los proveedores; y
  • Coordinar con CMS y otros socios de integridad del programa cuando sea necesario tomar medidas adicionales.

Cómo se identifican las revisiones

Bajo la sección 1842 de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. § 1395u, en inglés), Medicare Parte B se administra mediante contratos con Contratistas Administrativos de Medicare (MACs).

Utilizamos el análisis de datos para identificar patrones de facturación, tendencias de uso, y posibles errores de pago de reclamaciones que podrían requerir una revisión más detallada. Cuando se identifica un problema posible, se puede realizar revisión médica o análisis adicional para verificar la inquietud y determinar la medida adecuada.

Referencia legal (en inglés): Ley de Seguro Social § 1842, 42 U.S.C. § 1395u

Investigación y educación enfocada (TPE)

TPE combina la revisión de reclamaciones con la capacitación personalizada del proveedor para mejorar la precisión en la facturación y reducir errores de reclamaciones, denegaciones y apelaciones. Nuestro proceso de TPE puede incluir hasta tres rondas de revisión previa al pago y posterior al pago con capacitación brindada a lo largo del proceso. Los proveedores que demuestren una mejora podrían quedar excluidos de la revisión. Los proveedores con tasas altas de denegación después de tres rondas son remitidos a CMS para que se determinen las medidas adicionales a tomar.

Para obtener más información, visite la página de TPE.

Revisión previa al pago y posterior al pago

Hacemos hincapié en la revisión médica previa al pago como estrategia para identificar y resolver posibles errores en el pago de reclamaciones antes de que se realice el pago. Bajo la revisión previa al pago, la documentación de respaldo se evalúa antes de una determinación de reclamación inicial y del pago. El análisis de datos puede utilizarse para identificar servicios o proveedores que requieran una revisión específica, y se puede brindar capacitación para promover el cumplimiento y prevenir errores futuros.

La revisión posterior al pago también se puede llevar a cabo cuando sea pertinente. La documentación de respaldo se evalúa después del pago, y la revisión podría dar lugar a la capacitación del proveedor, el ajuste o el reembolso de reclamaciones, según corresponda. 

Se espera que los proveedores y los suplidores presenten reclamaciones que cumplan con los requisitos de cobertura, facturación y documentación correspondientes de Medicare.

Conozca más:

Solicitudes de documentación adicional (ADR) y recopilación de registros

Cuando se necesita información adicional para determinar la cobertura, la codificación o el pago, podemos emitir una ADR para solicitar registros médicos u otra documentación de respaldo. La documentación puede solicitarse al proveedor que realiza la facturación o, cuando corresponda, a un tercero que haya participado en la atención del beneficiario.

Los proveedores deben enviar toda la documentación solicitada dentro del plazo especificado en la ADR y seguir las instrucciones de envío proporcionadas. Por lo general, nuestro proceso de ADR otorga un plazo de 45 días para enviar la documentación solicitada. La falta de respuesta oportuna o la no presentación de documentación suficiente para respaldar los servicios facturados puede dar lugar a la denegación de la reclamación.

Antes de enviar la documentación, los proveedores deben asegurarse de que:

  • Los registros correspondan a la fecha del servicio y a los servicios solicitados.
  • Se incluya toda la documentación pertinente necesaria para respaldar la reclamación.
  • La documentación sea legible y esté debidamente autenticada de conformidad con los requisitos de firma de Medicare. Para obtener más información, consulte: Requisitos de firma: Pautas de autenticación de los servicios de Medicare.
  • Los registros se envíen utilizando el método y el destino especificados en la ADR.

En el caso de las revisiones TPE específicas para proveedores, notificamos a los proveedores el motivo de la selección, el proceso de revisión y los servicios sujetos a revisión. Las revisiones pueden realizarse antes o después del pago.

Para obtener más información, visite la página de ADR.

Cómo se pueden preparar los proveedores

Los proveedores deben asegurarse de que la documentación respalde la necesidad médica de los servicios prestados y cumpla con los requisitos de cobertura, codificación, facturación y documentación aplicables de Medicare. Mantener registros completos y precisos ayuda a respaldar el pago de las reclamaciones y facilita el proceso de revisión médica cuando se solicitan dichos registros.

Apelaciones

Los proveedores y suplidores tienen derecho a apelar determinaciones de reclamaciones de Medicare. Si usted no está de acuerdo con una determinación realizada por Revisión Médica, usted puede solicitar una redeterminación, que es el primer nivel del proceso de apelaciones de Medicare. 

El proceso de TPE no cambia los derechos de apelación existentes de Medicare. Nosotros tomamos en cuenta las decisiones de apelación que se revocan antes de que se inicie una ronda subsiguiente de TPE.

Para obtener información acerca de cómo presentar una apelación, las opciones de presentación, y los niveles de apelación, visite la página de Apelaciones.

Si usted identifica un pago en exceso, visite la página de Sobrepagos para ver instrucciones y los formularios para notificar o devolver un pago en exceso. Una vez que se identifica un pago en exceso, el monto excedente se convierte en una deuda con Medicare.

 

Referencias