Guía de referencia sobre la cobertura local y nacional
No se han identificado políticas de Medicare
¿Qué ocurre si no puede localizar ninguna información sobre un artículo o servicio concreto? La ausencia de una LCD no significa que no haya cobertura. Significa que actualmente no hemos identificado el servicio como que requiera una política local. Medicare confía en que los proveedores informen de los servicios adecuadamente, de modo que sólo se paguen los servicios que sean razonables y necesarios. En ausencia de una LCD, NCD, artículo de facturación y codificación, instrucción del manual de CMS, NCCI, o MUE; las directrices razonables y necesarias siguen siendo aplicables.
Determinaciones de cobertura local (LCD)
Las LCD se elaboran para indicar en qué circunstancias se considera que un artículo/servicio es médicamente razonable y necesario. Consideraremos los servicios médicamente razonables y necesarios para el pago en ausencia de una LCD, un artículo de facturación y codificación de cobertura local, una NCD o una instrucción del manual de CMS que limite la cobertura. Todas las LCD deben basarse en evidencia. Por favor, lea nuestro proceso de desarrollo de LCD y diagrama de flujo del proceso de desarrollo de LCD.
Componentes de una LCD
Hay muchos componentes que conforman una LCD: información del contratista, información de la LCD, política de cobertura nacional de CMS, guía de cobertura para incluir indicaciones cubiertas y limitaciones, información general, resumen de evidencia, análisis de evidencia, información de historial de revisión y documentos asociados.
Consejos útiles para LCDs
- Se recomienda consultar la versión electrónica de las LCD (no las versiones impresas) para asegurarse de que se está utilizando la versión adecuada en función de la fecha de servicio.
- Revise las LCD detenida y completamente.
- Se recomienda a los proveedores, al personal de facturación y a otras personas que puedan ser responsables de presentar reclamaciones a Medicare que conozcan toda la información contenida en una LCD.
Revisiones de LCD
El proceso de reconsideración de la LCD es un mecanismo para que las partes interesadas soliciten la revisión de una LCD. El proceso sólo está disponible para las LCD en vigencia definitivas. Se puede reconsiderar toda la LCD o cualquier disposición de la misma. Por favor, lea nuestro proceso de reconsideración de LCD y el diagrama de flujo del proceso de reconsideración de LCD.
Cómo solicitar una nueva LCD
El proceso de solicitud de una nueva LCD es un mecanismo que ofrece a las partes interesadas dentro de nuestra jurisdicción la oportunidad de solicitar una nueva LCD. Una LCD no se redacta para transmitir que un artículo/servicio está cubierto, sino que puede establecer limitaciones de cobertura o establecer la no cobertura de un artículo/servicio. Para solicitar una nueva LCD deben cumplirse una serie de requisitos específicos. Por favor, lea nuestro proceso de solicitud de nueva LCD y el diagrama de flujo del proceso de solicitud de una nueva LCD.
Artículos de cobertura local: facturación y codificación
Los artículos transmiten información sobre facturación y codificación, directrices y comunican cualquier texto no razonable y necesario. Pueden estar relacionados con una LCD o ser documentos independientes para proporcionar orientación sobre facturación y codificación en relación con las directrices de Medicare de CMS. A partir del 14 de diciembre de 2023, nuestros artículos de cobertura local incluirán un anuncio en amarillo que indicará si el LCA es un artículo de referencia de una LCD o si es un artículo independiente no relacionado con una LCD.
Componentes de un artículo de cobertura local
Los componentes de un artículo de facturación y codificación de cobertura local pueden incluir información general, orientación sobre codificación, requisitos de documentación, parámetros de utilización, información sobre modificadores, códigos de diagnóstico de la ICD-10, códigos CPT y HCPCS, códigos de ingresos y tipos de factura. Un enlace a la LCD asociada, si existe, aparecerá en la parte del documento asociado del artículo de facturación y codificación de cobertura local.
Consejos útiles para artículos de cobertura local para facturación y codificación
Muchos códigos de procedimiento CPT/HCPCS y/o códigos de diagnóstico de la ICD-10 pueden estar listados dentro de un artículo de cobertura local para facturación y codificación. Para obtener mejores resultados en la búsqueda de un código de procedimiento específico o código de diagnóstico dentro de un artículo de cobertura local:
- Utilice CTRL+F para buscar dentro del artículo.
- Escriba el "núcleo" de un código de diagnóstico en lugar del código completo (por ejemplo, núcleo de H91.8X1 – H91.8X9 es H91).
- Ingrese un código de procedimiento CPT/HCPCS.
- También puede buscar utilizando un descriptor del código de diagnóstico o código CPT/HCPCS.
- Tras completar la búsqueda, desplácese por la sección de códigos para determinar si el código de diagnóstico o procedimiento específico que busca está incluido en el artículo.
Nota: No todos los códigos de procedimiento CPT/HCPCS o códigos de diagnóstico de la ICD-10 tienen una LCD o un artículo de cobertura local (facturación y codificación). Si no encuentra lo que busca, un procedimiento puede tener otras políticas o directrices además de una LCD. Utilice la búsqueda web estándar en la parte superior de nuestro sitio web para buscar información adicional.
Cómo encontrar LCDs y artículos de cobertura local
Acceda a todas las LCDs vigentes y a los artículos en el Índice interactivo de LCD
Muestra una lista alfabética de todas las LCD vigentes. Los códigos CPT/HCPC aplicables aparecen a la derecha de cada LCD y/o artículo. Consulte la LCD y/o el artículo hipervinculado para obtener información específica.
Nota: Utilice el cuadro de búsqueda del índice para localizar un código CPT/HCPCS específico. Excepción: Artículo de facturación y codificación: Fármacos y productos biológicos aprobados; incluye agentes quimioterapéuticos para el cáncer (A53049). Este artículo es aplicable a todos los códigos CPT y HCPCS de fármacos y productos biológicos.
Las tablas de códigos CPT/HCPCS relacionadas o los diagnósticos cubiertos relacionados se encuentran dentro de los artículos correspondientes. Los artículos correspondientes están enlazados en la parte de documentos asociados de la LCD, si procede.
Al hacer clic en la LCD y/o el artículo específico, aparecerá un acuerdo de licencia. Haga clic en el botón de aceptación situado en la parte inferior de la página. Una vez que acepte el acuerdo de licencia, la LCD y/o el artículo se completarán.
Utilice la función de búsqueda de política y la Base de datos de cobertura de Medicare (MCD)
Utilice la aplicación de búsqueda de políticas médicas de nuestro sitio web o el cuadro de búsqueda de la parte superior de nuestro sitio web. Esto le dirigirá al índice de políticas vigentes para las LCD/artículos actualmente en vigencia o puede introducir criterios de búsqueda para buscar dentro de la MCD.
Busque en la MCD
Dentro de la búsqueda en la MCD puede introducir una palabra clave, un código de procedimiento CPT/HCPCS, un código de diagnóstico de la ICD-10 o el ID de documento de una LCD o NCD, y seleccionar su estado. Cuando busque por ICD-10, le sugerimos que utilice sólo los tres primeros dígitos ("núcleo"), ya que en un artículo de cobertura local puede aparecer una serie de códigos de diagnóstico. Haga clic en el icono "enviar búsqueda" (lupa). En la página siguiente puede filtrar aún más seleccionando las opciones "Empieza por todas las palabras o cualquier palabra", "Tipos de documentos", "Estado o todos los estados", "Todos los contratistas o por número, tipo o nombre de contratista" o "Más". Los resultados de la búsqueda se basarán en los criterios introducidos.
Nota: Las LCD de otros contratistas administradores de Medicare también aparecerán en la MCD, así que preste atención a la información del contratista para asegurarse de que está viendo la LCD de su contratista específico.
Artículos de cobertura local y LCDs retiradas
El Manual de Integridad del Programa de Medicare (PIM), Publicación 100-08 de CMS, Capítulo 18, indica que los contratistas administrativos de Medicare (MACs) tienen la facultad de retirar LCDs y artículos en cualquier momento. Por favor, lea nuestro proceso de retiro de LCD para obtener más información.
- Si se ha retirado una LCD o un artículo de cobertura local, aún son accesibles utilizando nuestra lista de LCD y Artículo Retirado en el Índice interactivo de LCD
- Las LCDs y los Artículos que fueron retirados hace menos de un año permanecen en la Base de datos de cobertura de Medicare (MCD)
- Las LCD y los artículos que llevan retirados un año o más se alojan en los Archivos de la MCD.
- Si no ve la LCD o el artículo que está buscando en nuestra lista de LCD y Artículo Retirado, pruebe buscar en los archivos de la MCD.
Determinaciones de cobertura nacional (NCDs)
CMS elabora NCDs para describir las circunstancias de la cobertura de Medicare en todo el país para un artículo o servicio. Por lo general, las NCD describen las condiciones por las que un artículo o servicio está cubierto (o no cubierto) en virtud del artículo 1862(a)(1) de la Ley de Seguridad Social u otras disposiciones aplicables de la Ley. CMS puede iniciar una NCD si encuentra una política de cobertura local incoherente, los servicios representan un avance médico significativo y Medicare no cubre actualmente ningún servicio similar, el servicio es objeto de controversia sustancial o existe la posibilidad de una rápida difusión de un uso excesivo.
Componentes de una NCD
La información que puede contener una NCD incluye información de descripción, categoría del beneficio, descripción del artículo/servicio, indicaciones y limitaciones de cobertura y/o necesidad médica, instrucciones de procesamiento de reclamaciones, análisis de cobertura nacional, información de transmisión, historial de revisiones, información adicional, códigos de procedimiento, códigos de diagnóstico cubiertos y/o no cubiertos.
Nota: Los códigos CPT/HCPCS, ICD-10 no aparecen dentro de la NCD.
Consejos útiles para las NCDs
Códigos de diagnóstico de la ICD-10 en las NCDs
- Encontrar los códigos de diagnóstico de la ICD-10 dentro de las NCD para servicios de laboratorio se encuentra en los enlaces al final de la LCD bajo el título "Otros".
- Para todos los demás servicios, localice la transmisión de la NCD dentro de la página web sobre ICD-10 de CMS. Dentro de la transmisión habrá un enlace a la hoja de cálculo de la NCD.
Nota: No todos los códigos de diagnóstico que figuran en la hoja de cálculo de la NCD están cubiertos. Aparecerá un mensaje en la parte superior del listado de diagnósticos para indicar la denegación o la cobertura si en la reclamación aparece uno de los siguientes códigos de diagnóstico.
Revisiones a NCD
Vea las alertas en la Panel de anuncios de la base de datos de cobertura de Medicare y las últimas actualizaciones del sitio, que se encuentran en la función de búsqueda. Para solicitar la revisión de una NCD, consulte la página Registro Federal del 7 de agosto de 2013notice. Si necesita asistencia adicional relacionada a las solicitudes de NCD, por favor, envíe un correo electrónico a NCDRequest@cms.hhs.gov. Para solicitar una NCD, lea Cómo solicitar una NCD.
Nota: Si no encuentra lo que busca, es posible que un procedimiento tenga otras políticas o directrices que figuren en el sitio web de CMS. Siga buscando directrices en el sitio web de CMS.
Directrices adicionales de Medicare y recursos en el sitio web de CMS
Instrucciones del manual de CMS
Un procedimiento puede tener otras políticas o directrices además de una LCD o una NCD. El sitio web de CMS contiene abundante información. Los Manuales electrónicos (IOM) de CMS son una buena fuente de información sobre Medicare, ya que muestran instrucciones, políticas y procedimientos operativos cotidianos basados en leyes, reglamentos, directrices, modelos y directivas.
Estos artículos explican la política de Medicare en un formato fácil de entender. Se centran en las normas de cobertura, facturación y pago para tipos específicos de proveedores. Se han elaborado con la ayuda de médicos, expertos en facturación y expertos en la materia de CMS.
Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI)
CMS desarrolló la NCCI para promover metodologías de codificación correctas a nivel nacional y para controlar la codificación incorrecta que conduce a pagos inapropiados. Las modificaciones de pares de códigos de procedimiento a procedimiento de la NCCI se aplican a los servicios prestados en la misma fecha de servicio por el mismo médico. El informe de ambos códigos suele dar lugar a la denegación del pago de uno de los servicios.
El objetivo de las modificaciones de procedimiento a procedimiento (PTP) de la NCCI es evitar el pago indebido cuando se informan combinaciones de códigos incorrectas. La NCCI contiene una tabla de modificación de procedimiento a procedimiento para médicos y una tabla de modificación de procedimiento a procedimiento para servicios hospitalarios ambulatorios.
Navegue hasta las tablas de PTP haciendo clic en Modificaciones de procedimiento a procedimiento de la NCCI de Medicare.
Para obtener más información lea Cómo utilizar las herramientas de la NCCI y NCCI/MUEs: vea los pormenores de las modificaciones de codificación correcta.
Modificaciones médicamente improbables (MUEs)
Una MUE es un número máximo de unidades de servicio permitidas bajo la mayoría de las circunstancias para un solo código CPT/HCPCS facturado por un proveedor en una sola fecha de servicio para un solo paciente. Las MUE se desarrollaron para reducir las tasas de error en las reclamaciones pagadas basándose en consideraciones anatómicas, instrucciones de CPT, políticas de CMS y juicio clínico. Las MUE se actualizan trimestralmente.
Navegue a las modificaciones MUE desde la barra de navegación de la izquierda en la página de la NCCI .
Para obtener más información, lea Cómo encontrar Modificaciones Médicamente Improbables) y NCCI/MUEs: vea los pormenores de las modificaciones de codificación correcta.
Nota: Si no encuentra lo que busca, es posible que un artículo o servicio esté cubierto por las LCD del contratista.