Trasfondo

CMS desarrolló la NCCI para promover metodologías nacionales de codificación correcta y controlar la codificación inadecuada que conduce a pagos inapropiados. CMS desarrolló sus políticas de codificación basadas en convenciones de codificación definidas en el manual de CPT de la AMA, políticas y modificaciones nacionales y locales, pautas de codificación desarrolladas por sociedades nacionales, análisis de prácticas médicas y quirúrgicas estándar y una revisión de las prácticas de codificación actuales.

El programa de NCCI tiene tres tipos de modificaciones: de procedimiento a procedimiento (PTP), Modificaciones Médicamente Improbables (MUE) y códigos complementarios (AOC).

Modificaciones de PTP

Las modificaciones de PTP son modificaciones automáticas de prepago que evitan pagos indebidos cuando se informan ciertos códigos juntos en la misma fecha de servicio para el mismo paciente y proveedor. Las modificaciones de PTP contienen dos categorías de modificaciones:

• Modificaciones del PTP de profesionales de la salud que se aplican a reclamaciones de centros de cirugía ambulatoria (ASC) y médicos.
• Modificaciones de PTP de hospital que se aplican a tipos de facturas (TOB) sujetas al editor de códigos para pacientes ambulatorios (OCE) para el sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS). Estas modificaciones se aplican a los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios y otros servicios de instalaciones, incluidos proveedores de terapia en centros de enfermería especializada (SNF) de la Parte B, centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), proveedores de fisioterapia y patología del habla y lenguaje (OPT) para pacientes ambulatorios y ciertas reclamaciones para agencias de salud en el hogar (HHA) que facturan según TOB 22X, 23X, 75X, 74X, 34X.

En algunos casos, se puede informar un modificador y el par de códigos omitirá la modificación de la NCCI. CMS identifica qué pares de códigos permitirán omitir la modificación. El expediente médico del paciente debe reflejar que el modificador utilizado describe adecuadamente servicios separados. Para obtener una lista de modificadores, por favor visite nuestra página web de modificadores.

El Manual de Políticas de la NCCI (en inglés) para los servicios de Medicare se puede obtener a través de la página web de CMS. La página web de CMS también contiene una lista de las modificaciones de la NCCI que está disponible de manera gratuita para el público.

MUEs

CMS desarrolló MUEs para reducir la tasa de error de reclamaciones pagadas. Un MUE para un código del HCPCS o CPT son las unidades máximas de servicio que un proveedor reportaría en la mayoría de las circunstancias para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. No todos los códigos del HCPCS o CPT tienen un MUE.

Aunque CMS publica la mayoría de los valores de MUE en su página web, otros valores de MUE son confidenciales y son para uso exclusivo de CMS y sus contratistas. CMS no publica el último grupo de valores de MUE. Si informa un código con unidades mayores al valor MUE asignado, la línea o reclamación se denegará.

Los valores de MUE no son guías de utilización. No representan unidades de servicio reportadas sin preocupación por la revisión médica. Continúe informando servicios que sean médicamente razonables y necesarios.

Por favor visite la página web de MUEs de CMS (en inglés) para buscar MUEs que afecten sus reclamaciones.

AOCs

Un AOC es un código del HCPCS o CPT que describe un servicio que, con raras excepciones, un profesional de la salud realiza en conjunto con otro servicio primario. Un AOC es raramente eligible para pago si es el único procedimiento que usted informa.

Existen tres categorías de archivos de AOC: tipo 1, tipo 2, y tipo 3.

Por favor visite la página web de AOC de CMS (en inglés) para información adicional.

Preguntas

Si tiene preguntas o comentarios sobre el programa de NCCI, puede enviar consultas relacionadas con las modificaciones de NCCI (PTP, MUE y AOC) por escrito por correo electrónico a ncciptpmue@cms.hhs.gov. Las preguntas no pueden ser contestadas fuera del ámbito de NCCI o acerca de otros programas de CMS. Por ejemplo, preguntas acerca de modificadores no asociados a NCCI, LCDs, cambios a descripciones de códigos o indicadores de estado deben ser dirigidas a los MACs locales.

Referencias

• Cómo utilizar las herramientas de NCCI de Medicare (en inglés)
• Herramienta de búsqueda de PTP de NCCI
• Manual de Políticas de NCCI de Medicare (en inglés)
• Uso adecuado del modificador 59 y X(EPSU) (en inglés)
• MUEs: Evite denegaciones y apelaciones codificando correctamente desde la primera vez