First Coast está recibiendo apelaciones por denegaciones de servicios en los cuales el proveedor no facturó la reclamación inicial con el número apropiado de unidades según los valores de Modificación por Servicios Médicamente Improbables (MUE). Muchas de las apelaciones presentadas por denegaciones de MUE debido a una modificación de indicador de adjudicación de MUE (MAI) 2. MAI 2 es un límite absoluto de fecha de servicio que no puede anular ni omitir con un modificador. Ya que una MAI 2 es una modificación de fecha de servicio y es absoluta (nunca cambiará), estas denegaciones no pueden ser apeladas. 

¿Qué es una MUE?

CMS desarrolló MUEs para reducir la tasa de error de reclamaciones pagadas para reclamaciones de la Parte B. Una MUE para un código del HCPCS o CPT son las unidades máximas de servicio que un proveedor reportaría en la mayoría de las circunstancias para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. CMS publica la mayoría de los valores de MUE en su sitio web; sin embargo, algunos valores de MUE son confidenciales. 

Hay tres tipos de tablas de MUE (en inglés):

1. Servicios de profesionales de la salud
2. Equipo médico duradero
3. Servicios de centro hospitalario para pacientes ambulatorios

Las MUEs de la Parte B están localizadas en el archivo del profesional de la salud. La tabla contiene cuatro columnas:

• Código de HCPCS / CPT: Contiene código con valor de MUE.
• Valores de MUE por servicios de profesional de la salud: Las unidades máximas de servicio que un profesional de la salud reportaría bajo la mayoría de las circunstancias para un beneficiario en una sola fecha de servicio.
• MAI: Describe el tipo de MUE (línea de reclamación o fecha de servicio), o la lógica detrás de la modificación.
  • MAI 1: Aplicada a línea de nivel (línea de reclamación) - El uso apropiado de modificadores para reportar el mismo código en líneas separadas de una reclamación permitirá reportar unidades de servicio médicamente necesarias en exceso de MUE.
    • Ejemplos de modificador MUE: 76, 77, 91, RT, LT, F1, F2

  • MAI 2: Criterios absolutos (fecha de servicio) - CMS no ha identificado ningún caso en el que se deba pagar un valor más alto. Dado que MAI 2 es una modificación de fecha de servicio y es absoluta, estas denegaciones no se pueden apelar. La justificación sería imposible como se muestra en el siguiente ejemplo: 

    • Por ejemplo, una apendectomía tiene una MUE de 1 y MAI de 2. El máximo de unidades facturables para una apendectomía es uno porque un paciente solamente tiene un apéndice.

    Si bien este ejemplo muestra como MAI 2 prohíbe facturar lo médicamente imposible, MAI 2 también podría ayudar a evitar un error que es sistemáticamente imposible (por ejemplo, el código CPT 17000 utilizado para destrucción de lesiones establece en la definición "primera lesión"). Por definición, sería imposible facturar otra cosa que no sea una unidad de servicio. Las unidades de servicio adicionales para la destrucción de lesiones se facturarían con el código adicional +17003 o el código 17004.

  • MAI 3: Es improbable que el valor aparezca en una reclamación codificada correctamente pero que, en circunstancias inusuales, podría ser pagadero (fecha de servicio) - raras excepciones; se requiere documentación de respaldo.
• Razón fundamental de MUE: Proporciona una base subyacente.

Si el número de unidades es mayor que el valor de la MUE, todas las unidades son denegadas. Estas denegaciones pueden ser apeladas con documentación de respaldo. Aviso: Tenga en cuenta que no puede apelar denegaciones con una MAI 2. 

¿Qué debo hacer para prevenir denegaciones innecesarias?

Muchas denegaciones de MUE son un resultado de facturación incorrecta. Si usted encuentra un código con denegaciones frecuentes debido a una MUE, asegúrese de lo siguiente:

• Presente expedientes con la reclamación que apoye la necesidad médica del número de servicios reportados
• La denegación NO es MAI 2. Estas denegaciones no pueden ser apeladas.
• El código de HCPCS / CPT reportado es correcto
• Las unidades de servicio fueron contadas correctamente
• Un modificador aplicable documentado apropiadamente fue presentado; y
• Los números de servicios reportados fueron médicamente razonables y necesarios. 

Aviso: La Washington Publishing Company mantiene los CARCs y RARCs. Visite el sitio web de la Washington Publishing Company (en inglés) para ver o imprimir estos códigos.

Consultas acerca del programa de MUE que no sean relacionadas a valores de MUE por códigos HCPCS / CPT específicos deben enviarse por correo electrónico a NCCIPTPMUE@cms.hhs.gov. 

Referencias (en inglés)

• Petición de cambio 8853
• Cambios trimestrales de actualización de versiones de NCCI y MUE
• Manual de políticas de NCCI para servicios de Medicare (vea la sección de descargas)