Suscríbete a eNews Contacta con nosotras / IVR

Modificaciones por Servicios Médicamente Improbables: Evite denegaciones y apelaciones codificando correctamente desde la primera vez

First Coast está recibiendo apelaciones por denegaciones de servicios en los cuales el proveedor no facturó la reclamación inicial con el número apropiado de unidades según los valores de Modificación por Servicios Médicamente Improbables (MUE). Muchas de las apelaciones presentadas por denegaciones de MUE debido a una modificación de indicador de adjudicación de MUE (MAI) 2. MAI 2 es un límite absoluto de fecha de servicio que no puede anular ni omitir con un modificador. Ya que una MAI 2 es una modificación de fecha de servicio y es absoluta (nunca cambiará), el Contratista Administrativo de Medicare (MAC) no puede anular ni revocar estas denegaciones. 

Las MUEs no son pautas de utilización. No representan unidades de servicio reportadas sin revisión médica. Continúe reportando servicios razonables y necesarios. Por favor, visite la página de Modificaciones por Servicios Médicamente Improbables de CMS (en inglés) para buscar las MUEs que afectan sus reclamaciones. Si desea presentar una solicitud de reconsideración del valor de una MUE, incluya su justificación y la documentación de respaldo. 

¿Qué es una MUE?

CMS desarrolló MUEs para reducir la tasa de error de reclamaciones pagadas para reclamaciones de la Parte B. Una MUE para un código del HCPCS o CPT son las unidades máximas de servicio que un proveedor reportaría en la mayoría de las circunstancias para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. CMS publica la mayoría de los valores de MUE en su sitio web; sin embargo, algunos valores de MUE son confidenciales. 

Hay tres tipos de tablas de MUE (en inglés):

  1. Servicios de profesionales de la salud
  2. Equipo médico duradero
  3. Servicios de centro hospitalario para pacientes ambulatorios

Las MUEs de la Parte B están en el archivo del profesional de la salud. La tabla contiene cuatro columnas:

  • Código de HCPCS / CPT: Contiene código con valor de MUE.
  • Valores de MUE por servicios de profesional de la salud: Las unidades máximas de servicio que un profesional de la salud reportaría bajo la mayoría de las circunstancias para un beneficiario en una sola fecha de servicio.
  • MAI: Describe el tipo de MUE (línea de reclamación o fecha de servicio), o la lógica detrás de la modificación.
    • MAI 1: Modificar es una línea de reclamación MUE - El uso apropiado de modificadores para reportar el mismo código en líneas separadas de una reclamación permitirá reportar unidades de servicio médicamente necesarias en exceso de MUE.
      • Ejemplos de modificador MUE: 76, 77, 91, RT, LT, F1, F2

    • MAI 2: Modificaciones de fecha de servicio absoluta; modificaciones por día según la política - CMS no ha identificado ningún caso en el que se deba pagar un valor más alto. Ya que una MAI 2 es una modificación de fecha de servicio y es absoluta, el MAC no puede anular ni revocar estas denegaciones. La justificación sería imposible como se muestra en el siguiente ejemplo: 

      • Por ejemplo, una apendectomía tiene una MUE de 1 y MAI de 2. El máximo de unidades facturables para una apendectomía es uno porque un paciente solamente tiene un apéndice.

      Si bien este ejemplo muestra como MAI 2 prohíbe facturar lo médicamente imposible, MAI 2 también podría ayudar a evitar un error que es sistemáticamente imposible (por ejemplo, el código CPT 17000 utilizado para destrucción de lesiones establece en la definición "primera lesión"). Por definición, sería imposible facturar otra cosa que no sea una unidad de servicio. Las unidades de servicio adicionales para la destrucción de lesiones se facturarían con el código adicional +17003 o el código 17004.

    • MAI 3: Modificaciones diarias según parámetros clínicos - Es improbable que el valor aparezca en una reclamación codificada correctamente pero que, en circunstancias inusuales, podría ser pagadero; las excepciones son raras y se requiere documentación de respaldo.
  • Razón fundamental de MUE: Proporciona una base subyacente.

Si el número de unidades es mayor que el valor de la MUE, todas las unidades son denegadas. Estas denegaciones pueden ser apeladas con documentación de respaldo. Aviso: Tenga en cuenta que no puede apelar denegaciones con una MAI 2. 

Consejos de modificación

Revise estos puntos importantes:

  • Si reporta un código con unidades superiores al valor MUE asignado, la línea o reclamación será denegada
  • Tenga en cuenta la descripción de un códido del HCPCS o CPT al facturar un servicio:
    • Inicial
    • Subsiguiente
    • Nivel único
    • Segundo nivel
  • Muchos códigos del HCPCS y CPT tienen términos comunes o similares, pero existen diferencias en la descripción. Algunos ejemplos incluyen:
    • Bilateral
    • Unilateral
    • Mayor que
    • Menor que
    • Con
    • Sin
  • No existen MUEs para todos los códigos HCPCS y CPT
  • Los registros deben explicar por qué el paciente requirió más de la MUE aprobada para cualquier servicio
  • La documentación presentada debe respaldar las unidades de servicio facturadas como razonables y necesarias
  • Al facturar, agregue los modificadores correspondientes
  • Si bien la mayoría de las MUEs están disponibles públicamente en el sitio web de CMS, CMS no publica todos los valores de MUE debido a riesgos de fraude y abuso
  • CMS actualiza las MUE trimestralmente

¿Qué debo hacer para prevenir denegaciones innecesarias?

Muchas denegaciones de MUE son un resultado de facturación incorrecta. Si usted encuentra un código con denegaciones frecuentes debido a una MUE, asegúrese de lo siguiente:

  • Presente expedientes con la reclamación que apoye la necesidad médica del número de servicios reportados
  • La denegación NO es MAI 2. El MAC no puede anular ni revocar estas denegaciones.
  • El código de HCPCS / CPT reportado es correcto
  • Las unidades de servicio fueron contadas correctamente
  • Un modificador aplicable documentado apropiadamente fue presentado; y
  • Los números de servicios reportados fueron médicamente razonables y necesarios. 

Asegúrese de reportar los modificadores y las unidades de servicio adecuadamente:

  • Ejemplo: No reporte el modificador 76 en múltiples líneas de reclamación, para evitar denegaciones por línea de reclamación duplicada. En su lugar, reporte varias unidades de servicio cuando se apropiado.
  • Vea ejemplos en nuestra hoja informativa del modificador 76.

 

Referencias (en inglés)