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Recordatorio de apelación para modificaciones por servicios médicamente improbables (MUEs)

Una MUE para un código CPT o HCPCS son las unidades máximas de servicio que un proveedor reportaría en la mayoría de las circunstancias para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. Según la referencia en el Manual de política de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) (en inglés), los contratistas revisarán los expedientes médicos para determinar si las unidades de servicio se prestaron, codificaron correctamente y fueron razonables y necesarias. Las solicitudes para permitir un valor de MUE igual o superior requerirán documentación que respalde estos elementos.

First Coast Service Options desea recordarles a los proveedores que se debe presentar la documentación médica al presentar una redeterminación o reapertura por error administrativo para una reclamación (o partida) denegada debido a una MUE.

Recordatorios de documentación

  • La documentación debe respaldar la necesidad médica de todos los servicios prestados al beneficiario.
  • La documentación debe respaldar que las unidades facturadas fueron realmente proporcionadas, codificadas correctamente y razonables y necesarias.
    • Por favor revise el envío de reclamaciones para asegurarse de que está facturando correctamente antes de solicitar una redeterminación o reapertura por error administrativo.
  • La documentación completa debe ser específica del tipo de servicio que está apelando.
  • Considere lo siguiente mientras prepara la documentación médica para enviar:
    • Todas las copias de la documentación médica incluyen el nombre del paciente y son completas y legibles.
    • La firma, la fecha y la hora del médico se encuentran en la documentación médica correspondiente.
    • Los servicios en cuestión que requieren una orden médica deben incluir una copia de una orden firmada, fechada y programada.
    • Se documenta el diagnóstico adecuado para respaldar el servicio facturado.
    • El servicio fue facturado correctamente con el código de trámite y número de unidades correspondiente.
    • La documentación médica debe:
      • Respaldar que los servicios son razonables y necesarios.
      • Proveer detalles para respaldar las unidades de servicio proporcionadas informadas en la reclamación.
      • Proveer la justificación y la razonabilidad médica para realizar más de las unidades máximas de servicio.

 

Referencias