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Solicitando una nueva determinación de cobertura local (LCD)

El proceso de solicitud de una nueva LCD es un mecanismo por el cual las partes interesadas dentro de la jurisdicción de un contratista pueden solicitar el desarrollo de una nueva LCD. Este proceso tiene diferentes requisitos que una petición de reconsideración (Proceso de reconsideración de LCD), la vía por la cual una parte interesada la solicita modificaciones de una LCD vigente y existente. 

Revise nuestro nuevo diagrama de flujo del proceso de solicitud de LCD (en inglés).

Las LCD se desarrollan para transmitir bajo qué circunstancias un artículo / servicio se considera médicamente razonable y necesario. Consideraremos los servicios razonables y necesarios para el pago en ausencia de una LCD, artículo de facturación y codificación, NCD o manual de instrucciones de CMS que limite la cobertura. 

Todas las LCDs deben estar basadas en evidencia. Por favor lea nuestro artículo Política de salud basada en evidencia: Metodología de revisión de literatura para determinaciones de cobertura local (en inglés) para obtener orientación acerca de la solidez de la literatura / evidencia médica que se puede presentar para consideración.

Requisitos de solicitud de una nueva LCD

  • Las solicitudes de nuevas LCD serán consideradas de:
    • Beneficiarios residiendo o recibiendo cuidado en la jurisdicción de First Coast (JN).
    • Profesionales del cuidado de la salud haciendo negocios en la jurisdicción de First Coast (JN).
    • Cualquier parte interesada haciendo negocios en la jurisdicción de First Coast (JN).

  • First Coast considerará una que una solicitud para una nueva LCD está completa si: 

    • La solicitud es por escrito (correo electrónico, facsímil o carta escrita);
    • Se incluye la categoría de beneficios de Medicare definida por ley en la que el solicitante cree que el artículo o servicio está incluido, y provee una razón que justifica que se incluya la asignación;
    • La solicitud incluye lenguaje sugerido que el solicitante quiere en una LCD;
    • La solicitud incluye una justificación apoyada por evidencia revisada por pares. Las copias de texto completo de las pruebas publicadas que deben considerarse deben ser incluidas con la solicitud;
    • Se incluye información que aborda la relevancia, la utilidad, los resultados clínicos de salud o los beneficios médicos del artículo o servicio; y
    • Se incluye información para explicar completamente el diseño, propósito y/o método, según corresponda, de usar el artículo o servicio para el cual se realiza la solicitud.

    Aviso: El no incluir ninguno de los anteriores invalida la solicitud.

  • Cómo presentar una solicitud para una nueva LCD:

    Las LCDs de First Coast se aplican a la JN (Florida, Puerto Rico e Islas Vírgenes de los EE. UU.). Las nuevas solicitudes de LCD se pueden enviar mediante uno de los tres siguientes métodos:

    • Por correo electrónico:

      Solicitudes electrónicas deben ser enviadas a medicalaffairs@guidewellsource.com con “Solicitud de nueva LCD – [Nombre de la LCD]” en el encasillado del asunto.

      Si el tamaño del archivo adjunto para las citas clínicas excede los 10 MB, el solicitante debe enviar los artículos y documentos de respaldo a través de correos electrónicos múltiples y más pequeños.

    • Por fax:

      Las solicitudes deben enviarse por fax al 717-526-6389. Por favor anote en su portada de fax: 

      Atención: Asuntos Médicos - Nueva solicitud de LCD - [Nombre de su LCD propuesta]

    • Por correo:

      Office of the Contractor Medical Director
      First Coast Service Options
      Medical Affairs Department 
      2020 Technology Parkway, Suite 100
      Mechanicsburg, PA 17050

  • Luego que se recibe la solicitud para una nueva LCD:

    Dentro de 60 días calendario de haberse recibido la solicitud, First Coast hará una determinación si la solicitud está completa o incompleta:

    • Cualquier solicitud para una nueva LCD que, a juicio de First Coast, no cumpla con los criterios descritos arriba, está incompleta. Si la solicitud está incompleta, First Coast responderá, por escrito, al solicitante explicando por qué la solicitud estaba incompleta.
    • Si la solicitud está completa, First Coast notificará al solicitante de la aceptación de la Solicitud de una Nueva LCD en la Lista de Espera y seguirá el proceso detallado en el Manual de Integridad del Programa (manual electrónico 100-08) de CMS, Capítulo 13 (en inglés).
    • Una solicitud completa no significa que se haya tomado una determinación, ya sea que el artículo o servicio esté cubierto o no cubierto bajo 1862 (a) (1) (A) de la Ley de Seguro Social. La respuesta al solicitante de que la solicitud está completa es un acuse de recibo para el solicitante de la recepción de una solicitud completa.
    • Luego, la solicitud pasa a nuestra lista de espera para someterse a nuestro proceso de priorización interna que incluye la revisión de la literatura enviada. Este proceso puede tardar hasta 12 meses o más en completarse. Los temas se priorizan en función de los datos de reclamaciones, incluida la frecuencia con la que se factura un servicio y la frecuencia con la que se niega un servicio. También se consideran el acceso a la atención y los resultados de salud asociados. Dependiendo del tema y/o procedimiento involucrado, se puede desarrollar o no una política.
    • Nuestro sitio web se utilizará para notificar a los solicitantes y a todas las partes potencialmente interesadas si un tema se lleva a nuestro Comité Asesor de Contratistas (CAC) para su revisión probatoria mediante la publicación de un aviso de la reunión del CAC. Si se desarrolla una LCD propuesta, se llevará a una reunión abierta. Una vez que se publique una LCD propuesta para el período de comentarios abiertos, publicaremos un aviso de la LCD propuesta y la reunión abierta.

    Los MAC deben finalizar o retirar todas las LCD propuestas dentro de un año consecutivo a partir de la fecha de publicación de la LCD propuesta en la Base de datos de cobertura de Medicare (MCD) de CMS (365 días).

Solicitud para una reunión informal

Una reunión informal es un mecanismo únicamente para ayudar a los solicitantes a comprender el nuevo proceso de solicitud de LCD. Las partes interesadas dentro de la jurisdicción de First Coast pueden solicitar una reunión para discutir informalmente una posible nueva solicitud de una LCD.

  • La reunión es solo con fines educativos y no es para negociaciones pre-decisionales. Un director médico contratista no participa en esta reunión.
  • Se permite una reunión informal pero no es obligatoria y el proceso brinda al solicitante la oportunidad de comunicarse con First Coast antes de presentar una nueva solicitud de la LCD.
  • La reunión ayuda a asegurar que toda la evidencia relevante necesaria para la revisión de cobertura potencial se presente con la nueva solicitud formal de la LCD.
  • No se proveerá una discusión o decisión específica con respecto a la cobertura o no cobertura durante la reunión.
  • Una reunión informal no implica cobertura o no cobertura si se solicita o desarrolla una nueva LCD.
  • Para solicitar una reunión informal, envíe un correo electrónico a medicalaffairs@guidewellsource.com con "Solicitud de reunión informal" en la línea de asunto.

 

Referencia (en inglés)