El proceso de reconsideración de Determinación de cobertura local (LCD)

El proceso de reconsideración de LCD es un mecanismo para que las partes interesadas puedan solicitar una revisión a una LCD. El proceso está disponible solamente para LCDs finales vigentes. Toda la LCD o cualquier disposición de la LCD puede ser reconsiderada.

Vea nuestro Organigrama del proceso de solicitud de reconsideración de LCD (en inglés).

Las LCD se elaboran para indicar en qué circunstancias se considera que un artículo / servicio es razonable y necesario. Consideraremos los servicios razonables y necesarios para el pago en ausencia de una LCD, artículo de facturación y codificación, NCD o instrucción del manual de CMS que limite la cobertura.

Todas las LCDs deben tener base en evidencia. Por favor, lea nuestro artículo Política de salud basada en evidencia: Metodología de revisión de literatura para determinaciones de cobertura local (en inglés).

• Las solicitudes de reconsideración de LCD serán consideradas de:
  • Beneficiarios que residen o reciben atención médica en la jurisdicción de First Coast;
  • Proveedores que hagan negocios en la jurisdicción de First Coast;
  • Cualquier parte interesada que haga negocios en la jurisdicción de First Coast.
• Requisitos de solicitud de reconsideración de LCD válidos:
  • Las solicitudes de reconsideración de LCD deben enviarse por escrito y deben identificar el texto que el solicitante desea agregar o eliminar de una LCD.
  • Las solicitudes deben incluir una justificación, para el cambio propuesto, respaldada por nueva evidencia que no esté ya listada en las Fuentes de Información de la LCD / Bibliografía, la cual puede afectar de manera importante el contenido o la base de la LCD. Se prefieren las copias electrónicas de literatura. La literatura médica debe ser publicada, incluyendo el texto completo (no un resumen), y deben ser en inglés.
  • El nivel de evidencia requerido para la reconsideración de LCD es el mismo que se requiere para el desarrollo de una LCD nueva / revisada según el manual electrónico (IOM) (en inglés) de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare (PIM), Capítulo 13, sección 13.2.
  • Las solicitudes no serán aceptadas por otros documentos, incluyendo:
    • Determinaciones de cobertura nacional (NCDs)
    • Disposiciones de cobertura en manuales interpretativos
    • LCDs propuestas
    • Plantillas de LCDs, a menos que o hasta que sean adoptadas por First Coast
    • LCDs retiradas
    • Determinaciones de reclamación individual
    • Boletines, artículos, materiales de capacitación
    • Cualquier otro caso en el cual no exista una LCD, (por ej., solicitudes para el desarrollo de una LCD). Favor de referirse a nuestro nuevo proceso de solicitud de LCD para este tipo de solicitud. 

Nota: Si la modificación de la LCD estaría en conflicto con una NCD, la solicitud no es válida. Para solicitar una revisión para una NCD, por favor vea el Proceso de Determinación de NCD (en inglés). *Para más información acerca del envío de una solicitud para la revisión de una NCD, por favor vea la notificación del Registro Federal del 7 de agosto de 2013 (en inglés). *Si necesita ayuda adicional relacionada a las solicitudes de NCD, envíe un correo a NCDRequest@cms.hhs.gov.

• Cómo enviar una solicitud

  Las LCDs de First Coast aplican a la jurisdicción N (Florida, Puerto Rico e Islas Vírgenes de los EE. UU.). Las solicitudes de reconsideración de LCD deben enviarse por escrito a través de una de las tres maneras mencionadas a continuación: 

  • Por correo electrónico:

    Las solicitudes electrónicas deben ser enviadas a medicalaffairs@guidewellsource.com con “Solicitud de Reconsideración de LCD – [número y título de LCD]” en el encasillado del asunto.

    Si el tamaño del archivo adjunto para las citas clínicas excede los 10 MB, el solicitante debe enviar los artículos válidos y los documentos de apoyo a través de varios correos electrónicos y más pequeños. Comuníquese con medicalaffairs@guidewellsource.com para obtener métodos alternos para enviar archivos electrónicos grandes o si tiene dificultades para enviar una solicitud de reconsideración de LCD. 

  • Por fax: 

    Las solicitudes deben ser enviadas por fax al 1 (717) 526-6389. Por favor anote en la portada de su fax “Atención Asuntos Médicos – Solicitud de reconsideración de LCD – [número y título de la LCD]”.

  • Por correo postal:

    First Coast Service Options
    Medical Affairs
    2020 Technology Parkway
    Suite 100
    Mechanicsburg, PA 17050-9419

• Luego de recibirse la solicitud

  Dentro de los 60 días del día en que la solicitud es recibida, First Coast determinará si la solicitud es válida o no es válida:

  • Cualquier solicitud para reconsideración de LCD que, a juicio First Coast, no cumpla con los criterios descritos arriba, no es válida. Si la solicitud no es válida, First Coast responderá, por escrito, al solicitante explicando el por qué la solicitud no fue válida.
  • Si la solicitud es válida, First Coast notificará al solicitante de la aceptación de la solicitud de reconsideración de LCD válida y seguirá el proceso para reconsideraciones de LCD detallado en el Manual de Integridad del Programa (manual electrónico 100-08), Capítulo 13 de CMS (en inglés) sección 13.3.
  • Una solicitud válida no implica que se haya determinado si el artículo o servicio estará cubierto o no en virtud de 1862 (a)(1)(A) de la ley.  La respuesta sólo es un acuse de recibo y aceptación de una solicitud válida.
  • A continuación, la solicitud pasa a nuestra lista de espera para someterse a nuestro proceso interno de priorización, que incluye la revisión de la literatura presentada. Este proceso puede tardar hasta 12 meses o más en completarse. Los temas se priorizan en función de los datos de reclamaciones, incluida la frecuencia con que se factura un servicio y la frecuencia con que se deniega. También se tienen en cuenta el acceso a la atención y los resultados salud de calidad asociados.
  • Nuestro sitio web se utilizará para notificar las revisiones de las LCD a los solicitantes y a las partes potencialmente interesadas. Si una revisión de la LCD solicitada debe ser llevada a nuestro Comité Asesor de Contratistas (CAC) para una revisión probatoria, publicaremos el aviso de la reunión del CAC en nuestro sitio web. Si se determina que no es necesaria una reunión del CAC, la revisión se publicará para comentarios abiertos y se presentará en una reunión abierta. Cuando se publique una propuesta de LCD para un periodo abierto de comentarios, publicaremos la notificación de la LCD propuesta y de la reunión abierta.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Publicación 100-08, PIM, Capítulo13, sección 13.3.2