Recorrido por el proceso de revisión de reclamaciones de CERT
El Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) se estableció para monitorear y reportar la exactitud de los pagos de tarifas por servicio (FFS) de Medicare. Los contratistas de Medicare utilizan datos de CERT para idetificar áreas de enfoque para revisión médica y esfuerzos de educación y asistencia al proveedor.
El proceso de revisión de reclamaciones de CERT trabaja como muchos otros programas de revisión. Existen cuatro puntos clave en el proceso de revisión de reclamaciones de CERT. He aquí lo que usted necesita saber (gráficas en inglés):
¿Cómo pueden los proveedores lograr su recorrido a través del proceso de revisión de CERT?
C-Cotejo
Antes de comenzar el proceso de revisión de CERT, a los proveedores se les alienta a iniciar y validar los siguientes procesos dentro de sus organizaciones:
- Validar que la Dirección de correspondencia para registros médicos que figura en el Provider Enrollment, Chain and Ownership System (PECOS) esté actualizada, para garantizar la recepción oportuna de las solicitudes de documentación adicional (ADR) del programa CERT.
- La ADR inicial se envía por correo a la dirección que figura en PECOS para el proveedor que facturó o presentó la reclamación.
- ADRs adicionales pueden ser enviadas a una dirección alterna:
- Contacte Servicio al Cliente de CERT al 888-779-7477 para actualizar o proveer una dirección postal alterna
- Direcciones en cadena:
- Los proveedores que cuenten con cinco o más números de proveedor pueden designar un único punto de contacto para recibir las ADRs.
- Llame al Servicio de Atención al Cliente de CERT al 888-779-7477 con la lista de números de proveedor y la información del punto de contacto seleccionado.
- Empiece incorporando listas de verificación de documentación hoy mismo como una buena práctica. Aunque estas listas no forman parte del historial clínico, pueden utilizarse como guía para garantizar que se incluyan los documentos enumerados cuando se seleccione la reclamación para su revisión.
- Listas de verificación de First Coast: Listas de verificación de documentación médica
E-Evaluación
La segunda etapa del recorrido por el proceso de CERT es evaluar la ADR.
Las cartas de ADR correspondientes a CERT se envían a la dirección que figura en PECOS para el proveedor que facturó la reclamación.
Una vez se recibe una ADR, es importante revisarla para comprender claramente qué documentación se está solicitando. Al revisar la ADR, tome nota de la fecha del servicio y del beneficiario para quien se solicita la documentación. Asegúrese de incluir la información requerida, así como cualquier otra documentación necesaria para respaldar los servicios prestados.
El proveedor de facturación es la entidad que recibe la ADR. En ocasiones, puede ser necesaria documentación del médico primario del beneficiario. Todos los médicos que intervienen en la atención del beneficiario deben coordinar dicha atención y enviar la documentación requerida para respaldar los servicios prestados.
R-Respuesta
El tercer punto del recorrido del proceso de CERT es responder a la solicitud de documentación. Antes de enviar la documentación:
- Asegúrese de que todas las fotocopias sean legibles y estén completas, incluyendo la identificación del beneficiario.
- Verifique que la documentación incluya ambos lados de cada página (incluidos los bordes).
- Adjunte la hoja de portada que acompañaba a la carta de solicitud a la parte frontal de la documentación de reclamación correspondiente.
- El contratista encargado de la revisión CERT ha asignado un identificador único de 7 dígitos a cada reclamación. El CID (número de identificación de la reclamación) aparece a lo largo de la carta de solicitud de CERT.
- Por favor inserte el número CID al responder al CERT
- Los proveedores deberán responder la ADR en un plazo de 45 días de calendario
Si la respuesta incluye documentación para más de una reclamación, por favor adjunte cada hoja de portada a la documentación de la reclamación correspondiente. Toda la documentación solicitada debe presentarse antes de la fecha límite indicada en la carta. El contratista encargado de la revisión de CERT realizará varios intentos, por carta y por teléfono, para obtener la información necesaria. El no responder a una solicitud de CERT dará lugar a la denegación de la reclamación y a una solicitud de reembolso de la cantidad abonada será emitida.
Lea los Datos útiles: Presentación de documentación del CERT para información de fechas límites de presentación y métodos.
T-Rastreo (Track)
La parada final a través del proceso de CERT es el rastreo de su decisión de CERT. La Herramienta de búsqueda de identificador de reclamación (CID) de CERT se desarrolló para que los proveedores puedan obtener el estado de sus reclamaciones seleccionadas para la revisión del CERT. Se alienta a los proveedores utilizar la herramienta de búsqueda para verificar el estado de revisión de una reclamación de CERT.
Ejemplos de un estado de CERT incluyen:
- Error
- Sin error
- Excluido / descartado de la muestra
Si la reclamación está pendiente de revisión por parte del contratista CERT, el expediente indicará el estado. Lea el artículo Datos útiles: Cómo comprobar el estado de la revisión de su CERT para más información del estado de una revisión del CERT.
Las decisiones del CERT son apelables con el contratista del MAC. Para conocer más acerca de apelar una decisión del CERT revise el siguiente artículo:
¿Necesita más información acerca del programa CERT?
Aquí tiene una lista de recursos disponibles para ayudarle con el proceso de revisión de CERT.
C3HUB: La página C3HUB (en inglés) le brinda a los proveedores y a las partes interesadas acceso a información sobre cartas y datos de contacto, listas de solicitudes de documentación, métodos para enviar documentación, una función de búsqueda del estado de las reclamaciones y mucho más.
Reportes del CERT: (en inglés) Cada noviembre, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publica una tasa de pago inadecuado. Posteriormente, CMS publica información más detallada sobre las tasas de pago inadecuado en forma de Reporte y Apéndices de Pagos Incorrectos de Pago por Tarifa por Servicio (FFS) anual de Medicare. Los informes se enumeran en orden de año.
CERT: (en inglés) Sitio web oficial de CERT de CMS que ofrece información sobre el programa CERT, los contratistas, los reportes y las tasas nacionales de pagos indebidos del CERT.
Centro del Programa de CERT de First Coast:
- Visión general del CERT
- Recursos educativos
- Documentación médica / listas de verificación
- Grupo asesor de educación y asistencia al proveedor del MAC de A/B de CERT
- Búsqueda del identificador de reclamaciones (CID) del CERT
Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al Momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción inmediata diseñados para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con las directrices de Medicare.