Datos útiles: apelación de una decisión de revisión del CERT
El contratista de revisión del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) realiza una revisión médica de reclamaciones posteriores al pago seleccionadas al azar. Si la reclamación se facturó y pagó correctamente, el contratista de revisión del CERT emitirá un dictamen de “Sin error”. Si se evalúa que la reclamación es un error, el proveedor tiene derecho a seguir el proceso de apelación establecido.
Cuando se detecta un error en una reclamación del CERT, First Coast ajustará la reclamación y procesará el pago en exceso o el pago insuficiente.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos, sin embargo, se enviará una carta de demanda a la dirección de facturación registrada.
Si desea obtener el motivo de la denegación de la reclamación por parte del CERT, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@FCSO.com. No incluya ninguna información médica protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificación de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado u obtener el motivo de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, también conocida como una redeterminación, al MAC. Puede encontrar la fecha del ajuste en la carta de demanda.
Todos los demás niveles de apelación están disponibles si se presentan a tiempo:
- Nivel 2: Reconsideración por el contratista independiente cualificado (QIC)
- Debe presentarse una solicitud en un plazo de 180 días a partir de la decisión de nivel 1 (redeterminación)
- Nivel 3: Audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ)
- Debe presentarse una solicitud en un plazo de 60 días a partir de la decisión de nivel 2
- Nivel 4: Revisión por el consejo de apelaciones de Medicare
- Debe presentarse una solicitud en un plazo de 60 días a partir de la decisión de nivel 3
- Nivel 5: Revisión judicial en la corte de distrito de EE. UU.
- Debe presentarse una solicitud en un plazo de 60 días a partir de la decisión de nivel 4
Incluya cualquier documentación que haga falta o adicional que usted tenga para respaldar el (los) servicio(s) facturado(s), con la apelación.
Llene completamente la solicitud de apelación y asegúrese de que está firmada.
Referencias