El proceso de desarrollo de la determinación de cobertura local (LCD)

Las determinaciones de cobertura local (LCDs) son una determinación de si un servicio o artículo se considera o no elegible para cobertura a nivel de contratista de acuerdo con la Sección 1862 (a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social (SSA). Las LCDs deben ser consistentes con todos los estatutos, normas, reglamentaciones cobertura nacional, pago y políticas de codificación.

Vea nuestro Organigrama del proceso de desarrollo de LCD.

Las instrucciones detalladas acerca del proceso de desarrollo de la LCD se encuentran en el IOM de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare (PIM), Capítulo 13. El proceso incluye consultas con expertos (sociedades médicas locales y asesores médicos), la publicación de la política propuesta, la oportunidad de recibir comentarios públicos por escrito, la publicación de una LCD final con un artículo de respuesta a los comentarios y la notificación de la nueva política.

First Coast publica las LCDs (en inglés) en la Base de Datos de Cobertura de Medicare de CMS (MCD) para proveer guías al público y a la comunidad médica dentro de nuestras jurisdicciones geográficas. Una lista de las LCDs con enlaces a las políticas se puede encontrar en las LCDs vigentes y artículos.

Las LCDs pueden ser desarrolladas y/o revisadas en respuesta a peticiones internas y externas enviadas a First Coast a medicalaffairs@fcso.com o por Fax al 1 (717) 526-6389.  Los temas presentados con las diversas peticiones serán añadidos a la lista de espera de First Coast y estarán sujetos a un proceso interno de priorización que incluye la revisión de la bibliografía presentada. Este proceso puede durar hasta 12 meses o más. Los temas se priorizan en función de los datos de reclamaciones, incluida la frecuencia con que se factura un servicio y la frecuencia con que se deniega. También se tienen en cuenta el acceso a la atención y los resultados de salud asociados. Dependiendo de la cuestión o el procedimiento de que se trate, puede o no elaborarse una política.

Requisitos de cobertura

Las LCDs pueden permitir la cobertura de un servicio o artículo si cumplen con todas las siguientes condiciones:

• Existe una categoría de beneficios para el servicio en el Título XVIII de la SSA. Bajo el programa de Medicare, el alcance de los beneficios disponibles para los beneficiarios elegibles está prescrito por la ley y dividido en varias partes principales. La Parte A es el programa de seguro hospitalario y la Parte B es el programa voluntario de seguro médico complementario. Las reglamentaciones, regulaciones y documentos de orientación de Medicare, incluyendo el IOM 100-02, el manual de la política de beneficios de Medicare, describen con más detalle los beneficios disponibles.
• El servicio no está excluido por otras secciones del Título XVIII de la SSA. Esas exclusiones generalmente incluyen, pero no se limitan a: exámenes físicos rutinarios, cirugía cosmética, dispositivos auditivos, anteojos, y la mayoría del cuidado dental.
• El servicio aún no está cubierto como un beneficio específico de Medicare, como una excepción al requisito de que el servicio sea razonable y necesario, por ejemplo, vacunas contra el neumococo, la influenza y la hepatitis B.
• El servicio se considera razonable y necesario bajo la Sección 1862 (a)(1)(A) de la SSA. Para ser considerado razonable y necesario, el servicio debe ser:
  • Seguro y efectivo;
  • No experimentales ni de investigación (excepción: costos rutinarios de servicios de ensayos clínicos cualificados con fechas de servicio a partir del 19 de septiembre de 2000, que cumplan los requisitos de la NCD de ensayos clínicos)
  • Adecuado, incluyendo la duración y frecuencia que se considera adecuada para el artículo o servicio en términos de si es:
  • Prestado de acuerdo con los estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico y tratamiento de la condición del paciente o para mejorar la función de un miembro del cuerpo malformado;
    • Prestado en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;
    • Ordenado y prestado por personal cualificado;
    • Uno que cumpla, pero no exceda, la necesidad médica del paciente; y
    • Al menos tan beneficioso como una alternativa médicamente apropiada existente y disponible

Evidencia de apoyo

Cuando se desarrollan las LCDs, First Coast utilizará evidencia disponible de aceptación general por la comunidad médica incluyendo, pero no limitada a: investigación original publicada en revistas médicas revisadas por pares, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis, declaraciones de consenso basadas en la evidencia y directrices clínicas. Consulte nuestro artículo Política de salud basada en evidencia: Metodología de revisión de literatura para determinaciones de cobertura local (en inglés).

Periodo de comentarios

First Coast provee un periodo de 45 días de comentarios para cada LCD propuesta. Este periodo de comentarios está programado para incluir el tiempo antes y después de la reunión pública. Las LCDs propuestas, el estado de propuesta, y la información de cómo presentar un comentario están en LCDs propuestas y artículos.

Comité asesor de contratistas

El CAC provee un mecanismo formal para los profesionales de la salud para estar informados de evidencia utilizada en el desarrollo de una LCD y promueve comunicaciones entre el MAC y la comunidad del cuidado de la salud. Los miembros del CAC funcionarán en capacidad de asesoría como representantes de su circunscripción para revisar la calidad de la evidencia utilizada en el desarrollo de una LCD. La decisión final sobre todos los asuntos reside con los directores médicos contratistas (CMD).

El CAC se utiliza para apoyar la experiencia interna del MAC y para asegurar una consideración contemporánea e imparcial de “lo último” en tecnología y ciencia.

Las reuniones no se llevan a cabo para debatir una propuesta (borrador) de LCD ya redactada. La información sobre el lugar, la fecha, el tema, la hora de la reunión y cómo inscribirse se encuentra en nuestra página de reuniones del CAC.

Reunión abierta

Se llevará a cabo una reunión abierta luego que la LCD propuesta se publique para comentarios. La intención de la reunión pública abierta es discutir la revisión de la evidencia y la razón para la(s) LCD(s) propuestas y proveer una oportunidad a las partes interesadas a hacer presentaciones de información relacionada a las LCDs propuestas. La información sobre el lugar, la fecha, la LCD propuesta, la hora de la reunión y cómo inscribirse se encuentra en nuestra página de Reuniones abiertas.

Publicación de LCDs finales y periodo de notificación

Luego de considerar todos los comentarios recibidos, y cualquier revisión necesaria de la(s) LCD(s) propuestas, las LCDs finales serán publicadas en la página web de First Coast y la MCD por un periodo de notificación de 45 días. Una respuesta a todos los comentarios en forma de una respuesta a un artículo de comentarios se publicará al mismo tiempo que la LCD final en la MCD con enlaces a las políticas, artículos de facturación y codificación y a los Artículos de Respuesta a Comentarios en LCDs vigentes y artículos.