Suscríbete a eNews Contacta con nosotras / IVR

Servicios de E/M sobre cuidado de hospital para pacientes internados

Los servicios de evaluación y manejo (E/M) para pacientes hospitalizados describen el trabajo del médico o profesional de la salud cualificado en la evaluación y manejo de pacientes durante su estadía hospitalaria. Las políticas de reembolso de Medicare para estos servicios se detallan en el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, mientras que la selección de códigos se basa en las directrices de E/M del CPT vigentes.

Los servicios iniciales de hospitalización u observación se notifican con los códigos 99221-99223. La selección del código se basa en la toma de decisiones médicas (MDM) o en el tiempo total del médico / profesional de la salud en la fecha de la consulta. La historia clínica y el examen se realizan según esté clínicamente indicado, pero no se utilizan para determinar el nivel de servicio.

Selección de código de E/M

La selección de código de E/M involucra dos pasos distintos.

Paso 1: Seleccione la categoría de E/M

Antes de seleccionar el nivel de servicio, los proveedores deben determinar el:

  • Estado del paciente 
  • Lugar de servicio
  • Tipo de encuentro

Ejemplos incluyen:

  • Servicios en el consultorio o ambulatorios
  • Servicios del departamento de emergencia
  • Cuidado inicial hospitalario para pacientes internados ​​o en observación
  • Cuidado subsiguiente hospitalario para pacientes internados o en observación
  • Servicios de ingreso y alta en el mismo día 
  • Manejo del día de alta del hospital
  • Servicios de cuidado crítico

Paso 2: Seleccione el nivel de servicio

Bajo las directrices del CPT actuales, la mayoría de los servicios de E/M de hospital se seleccionan utilizando:

  • Toma de decisiones médicas (MDM), o
  • Tiempo, cuando es permitido por las directrices del CPT 

Servicio hospitalario inicial

Un servicio hospitalario inicial ocurre cuando el paciente no ha recibido servicios profesionales durante su estadía actual por parte del médico o profesional de la salud no médico (NPP), ni de otro médico o NPP de la misma especialidad en el mismo grupo de práctica. 

El concepto de paciente nuevo o ya establecido no se aplica a los servicios de cuidado de paciente hospitalizado. Un médico puede reportar un servicio de hospitalización inicial incluso si existe una relación previa de consulta externa o en el consultorio con el paciente. 

Cuidado hospitalario inicial y múltiples proveedores

Medicare permite el reembolso de un servicio inicial de cuidado hospitalario por paciente, por ingreso y por especialidad. Los médicos y NPP de la misma especialidad que pertenecen al mismo grupo de práctica se consideran un solo médico para efectos de reembolso. Cuando varios profesionales de la salud de la misma especialidad participan en el proceso de ingreso, el servicio presentado debe reflejar el trabajo conjunto realizado. 

Se pueden reportar servicios de cuidado hospitalario inicial separados cuando médicos de diferentes especialidades manejan distintos aspectos de la atención del paciente. 

Visitas divididas (o compartidas) de E/M

Una visita dividida (o compartida) es un servicio de E/M realizado conjuntamente por un médico y un profesional de la salud no médico (NPP) que son miembros del mismo grupo de práctica en un centro. El reembolso de Medicare se realiza al médico que realizó la parte sustancial de la visita. 

Cómo determinar el profesional de la salud de facturación 

La porción sustancial se determina por:

  • Más de la mitad del tiempo total invertido por el médico y el NPP que llevan a cabo la visita; o
  • Una parte sustancial de la toma de decisiones médicas (MDM) según se define por las directrices de E/M del CPT

Cuando se utiliza la MDM para determinar la parte sustancial, el profesional de la salud que factura realiza la parte sustancial de la MDM asociada con el servicio de evaluación y manejo (E/M) reportado. Ambos profesionales de la salud pueden contribuir a la consulta y el expediente médico identifica la participación de cada profesional de la salud. 

Cómo reportar visitas divididas (o compartidas)

El profesional de la salud que realizó la parte sustancial reporta el servicio de E/M. Las visitas de E/M divididas (o compartidas) se reportan con el modificador FS (visita de E/M dividida o compartida). 

Servicios basados en el tiempo

Para la selección de códigos por servicios basados en el tiempo, la porción sustancial se determina por más de la mitad del tiempo total invertido por el médico y el NPP que prestaron el servicio. 

Consideraciones de documentación 

La documentación respalda:

  • La participación tanto del médico como del NPP en el encuentro.
  • El profesional de la salud que realizó la parte sustancial de la visita.
  • Tiempo total aportado por cada profesional de la salud cuando se utiliza el tiempo para la selección del código.
  • La toma de decisiones médicas realizada por el profesional de la salud de facturación cuando se utiliza MDM para determinar la parte sustancial. 

Modificador AI (médico principal del expediente)

El modificador AI identifica al médico principal responsable del tratamiento durante la hospitalización de un paciente en un hospital o centro de enfermería. El modificador se utiliza para distinguir al médico que tiene la responsabilidad general de la atención del paciente de otros médicos que también pueden proporcionar e informar sobre los servicios iniciales de E/M médicamente necesarios durante la misma admisión al hospital.

Cuándo reportar el modificador AI

El médico de admisión o el médico tratante que supervisa la atención del paciente añade el modificador AI al servicio de atención hospitalaria inicial informado con 99221-99223. El modificador AI se informa solo en el servicio de atención hospitalaria inicial y no se informa en los servicios de atención hospitalaria posteriores. 

Ejemplos incluyen:

  • El médico tratante informa 99221-99223 con el modificador AI para identificarse como el médico principal responsable del expediente. 
  • Un especialista que realiza una evaluación inicial durante la misma admisión informa un código de atención hospitalaria inicial sin modificador AI. 

Cuándo no reportar el modificador AI 

El modificador AI no se reporta:

  • Por médicos que no son el médico de admisión o el médico tratante responsable de la atención general del paciente. 
  • En los servicios de cuidado hospitalario posteriores (99231-99233). 
  • En códigos de procedimiento distintos de los códigos de cuidado hospitalario inicial o códigos de atención en un centro de enfermería inicial. 

Efecto en el procesamiento de reclamaciones

El modificador AI es un modificador informativo y no afecta al reembolso. Su propósito es identificar al médico principal responsable del paciente y distinguir su función de la de los médicos que prestan atención especializada durante la admisión al hospital. Los modificadores de reembolso, cuando corresponda, se reportan antes del modificador AI.

Consideraciones de documentación

El historial médico debe respaldar el rol del médico como médico tratante o de admisión responsable de supervisar el cuidado hospitalario del paciente. La documentación debe reflejar claramente la participación del profesional en la coordinación y manejo del plan de tratamiento general del paciente durante la admisión al hospital. 

Ejemplo de facturación del modificador AI

Médico Especialidad Servicio Reportado
Médico de hospital que ejerce como médico tratante Medicina interna 99221-99223-AI
Cardiólogo consultor Cardiología 99221-99223
Nefrólogo consultor Nefrología 99221-99223

 

En este ejemplo, el médico de hospital reporta el modificador AI porque trabajan como el médico principal del expediente. Los especialistas de consulta reportan un servicio de cuidado de hospital inicial son el modificador AI. 

Consideración clave de la facturación

El médico principal responsable del expediente añade el modificador AI a su servicio inicial de cuidado hospitalario. Otros médicos que presten servicios especializados médicamente necesarios durante la misma hospitalización informan el código E/M sin el modificador AI.

Visitas en el consultorio y admisiones al hospital 

Visita en el consultorio en una fecha, admisión en la fecha siguiente

Cuando un paciente es evaluado en el consultorio en una fecha del calendario y es admitido en el hospital en la fecha siguiente del calendario, Medicare permite que se reporten ambos servicios, incluso cuando han transcurrido menos de 24 horas entre las consultas. 

Visita en el consultorio y admisión en la misma fecha

Cuando el mismo médico realiza una consulta en su oficina y luego ingresa al paciente en el hospital el mismo día, el trabajo relacionado con el ingreso se incluye en el servicio de cuidado hospitalario inicial. En este caso, el médico reporta un código de cuidado hospitalario inicial en lugar de reportar tanto la consulta en la oficina como el servicio de cuidado hospitalario inicial. 

Servicios de admisión y alta el mismo día

Reportar estos servicios depende de la duración de la estadía y de si el ingreso y el alta se producen en la misma fecha de calendario.

Estadía inferior a ocho horas

Cuando un paciente es admitido y recibe el alta en la misma fecha y la estadía es inferior a ocho horas, reporte solo el código inicial del hospital o de cuidado en observación (99221-99223). El servicio de manejo del día del alta no se reporta por separado. 

Estadía de al menos ocho horas pero menos de 24 horas

Cuando un paciente es admitido y dado de alta en la misma fecha de calendario y la estadía es de al menos ocho horas pero inferior a 24 horas, se deben reportar los códigos 99234-99236, que incluyen tanto los servicios de admisión como los de alta. 

Admisión y alta en fechas de calendario diferentes

Cuando el ingreso y el alta ocurren en fechas de calendario diferentes, reporte el servicio de cuidado hospitalario inicial (99221-99223) para la fecha de ingreso y el código de manejo del día de alta 99238 o 99239 para la fecha de alta. 

Servicio subsiguiente de hospital 

Se considera que un servicio subsiguiente de hospital ocurre cuando el paciente ya ha recibido servicios profesionales durante su estadía por parte del médico, el NPP u otro médico o NPP de la misma especialidad en el mismo grupo de práctica. 

Cómo reportar cuidado subsiguiente de hospital

Los servicios subsiguientes de hospitalización u observación se reportan con los códigos 99231-99233 y describen los servicios de E/M prestados después del encuentro inicial en el hospital durante la mismo día. 

Los códigos de cuidado hospitalario subsiguientes corresponden a servicios por día y deben ser reportados una vez al día por el mismo médico o por médicos de la misma especialidad que pertenecen al mismo grupo de práctica. Cuando varios médicos de la misma especialidad dentro del mismo grupo prestan servicios en la misma fecha, el servicio debe reportarse en función del trabajo combinado realizado ese día. 

Cuidado concurrente

Medicare puede permitir el reembolso por separado cuando médicos de diferentes especialidades manejan diferentes condiciones o diferentes aspectos del cuidado de un paciente y la documentación respalda el rol de cada profesional de la salud. También puede haber circunstancias en las que el cuidado concurrente se reporta por médicos de la misma especialidad. La documentación debe respaldar la necesidad médica y la naturaleza distinta de cada servicio. 

Consideraciones de la misma especialidad y el mismo grupo de práctica 

Para efectos de reembolso de Medicare, los médicos y NPP de la misma especialidad en la misma práctica grupal se consideran como un solo médico. Como resultado, Medicare no realiza reembolsos separados por múltiples servicios de evaluación y manejo reportados por el mismo grupo de especialidad en la misma fecha para el mismo beneficiario. El servicio presentado representa el trabajo médicamente necesario acumulado realizado. 

Servicios de diálisis y de E/M para pacientes hospitalizados

Los códigos de cuidado hospitalario subsiguientes 99231-99233 se incluyen en el reembolso de los servicios de diálisis para pacientes hospitalizados 90935-90947 cuando se prestan en la misma fecha del servicio. En estas circunstancias, no se realiza un reembolso por separado para el servicio de E/M. 

Consideraciones de documentación

Los expedientes médicos sirven de base para demostrar la necesidad médica, seleccionar la categoría de E/M y el nivel de servicio, respaldar el pago de Medicare y respaldar las reclamaciones durante la revisión médica.

Para los beneficiarios de Medicare, la documentación debe comunicar claramente la condición del paciente, los servicios prestados, la toma de decisiones clínicas del médico o profesional de la salud calificado (QHP) y la necesidad médica del cuidado. La documentación insuficiente, inconsistente o incompleta puede afectar los pagos de Medicare y los resultados de la revisión médica.

La documentación debe respaldar:

  • La necesidad médica del servicio prestado. 
  • El nivel de servicio reportado en base a MDM o el tiempo total, cuando corresponda. 
  • La participación del médico o del NPP en la evaluación y el manejo del paciente. 
  • El rol de cada profesional cuando múltiples especialidades están envueltas en el cuidado del paciente. 
  • Las ciscumstancias que respaldan servicios de admisión, cuidado subsiguiente, o de alta. 

Consideraciones clave de facturación

  • Los servicios de cuidado de hospital inicial se reportan con los códigos 99221-99223. 
  • Medicare paga un servicio de cuidado de hospital inicial por admisión y por especialidad. 
  • Las designaciones de pacientes nuevos y ya establecidos no se aplican a los servicios de E/M hospitalarios para pacientes internados. 
  • Una consulta de oficina y un ingreso hospitalario que ocurran en fechas diferentes pueden ser reportados cuando estén respaldados por documentación. 
  • Cuando una consulta médica y un ingreso hospitalario tienen lugar en la misma fecha y son realizados por el mismo médico, el servicio de admisión incluye el trabajo relacionado. 
  • Los servicios de cuidado hospitalario posteriores se reportan una vez al día por la misma especialidad dentro del mismo grupo de práctica. 
  • Ciertos servicios de E/M están incluidos en el reembolso de los servicios de diálisis para pacientes hospitalizados cuando se brindan en la misma fecha. 

Referencias