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Servicios de cuidados intensivos

¿Qué con los cuidados intensivos?

Medicare define la atención de cuidados intensivos como la prestación directa de atención médica por parte de un médico o un profesional de la salud cualificado a un paciente con una enfermedad o lesión grave, cuyo estado implique un deterioro agudo de uno o más sistemas de órganos vitales y una alta probabilidad de un deterioro inminente o que ponga en peligro la vida. La atención de cuidados intensivos requiere la toma de decisiones médicas de alta complejidad para evaluar, tratar y apoyar el fallo de los sistemas de órganos vitales con el fin de evitar un mayor deterioro.

La atención de cuidados intensivos se basa en:

  • El estado clínico del paciente
  • El trabajo y la toma de decisiones del proveedor 
  • La necesidad médica de los servicios prestados

El hecho de que se haya diagnosticado una afección grave no basta por sí solo para determinar la necesidad médica de recibir servicios de cuidados intensivos. La documentación debe explicar por qué el paciente se encontraba en estado crítico y corría el riesgo de un deterioro inminente. La atención de cuidados intensivos no depende únicamente de la ubicación. Un paciente en una UCI no cualifica automáticamente para recibir servicios de cuidados intensivos, sin embargo, un paciente en otro entorno podría cumplir los requisitos si se satisfacen los criterios de cuidados intensivos.

Situaciones clínicas comunes que pueden justificar la atención de cuidados intensivos

Entre los ejemplos se incluyen:

  • Insuficiencia respiratoria aguda
  • Choque séptico
  • Choque cardiogénico
  • Infarto agudo de miocardio con inestabilidad hemodinámica
  • Traumatismo multisistémico
  • Alteraciones metabólicas graves
  • Deterioro neurológico agudo
  • Insuficiencia hepática aguda
  • Hemorragia gastrointestinal potencialmente mortal

La documentación debe describir el estado crítico del paciente, el (los) sistema(s) de órganos afectado(s), la inestabilidad clínica y el riesgo de un deterioro inminente en lugar de simplemente enumerar diagnósticos. 

Situaciones clínicas comunes que pueden no justificar la atención de cuidados intensivos

Entre los ejemplos se incluyen:

  • El paciente se encuentra estable a pesar de estar en la UCI
  • El profesional realiza un monitoreo de rutina sin riesgo inminente de deterioro
  • La documentación no refleja una toma de decisiones médicas de alta complejidad
  • Existe un diagnóstico grave, pero sin evidencia de enfermedad crítica
  • El tiempo total de atención de cuidados intensivos es inferior a 30 minutos

Códigos CPT para cuidados intensivos

El código CPT® 99291 corresponde a cuidados intensivos, evaluación y manejo del paciente en estado crítico o con lesiones críticas durante los primeros 30 a 74 minutos.

El código CPT® 99292 corresponde a cuidados intensivos, evaluación y manejo del paciente en estado crítico o con lesiones críticas durante cada 30 minutos adicionales (enumerar por separado además del código del servicio primario).

Medicare exige un incremento adicional completo de 30 minutos antes de facturar cada unidad de 99292.

¿Qué se considera parte de la atención de cuidados intensivos?

Medicare permite tiempo de atención de cuidados intensivos para las actividades que están directamente relacionadas con el manejo del paciente en estado crítico o con lesiones críticas. El proveedor no necesita permanecer continuamente junto a la cama del paciente.

Actividades que se toman en cuenta

  • Evaluación y reevaluación a pie de cama
  • Revisión de los estudios de diagnóstico
  • Interpretación de los datos psicológicos
  • Solicitud y ajuste de tratamientos
  • Coordinación con consultores
  • Conversaciones sobre tratamientos médicamente necesarios
  • Documentación directa relacionada con los servicios de cuidados intensivos

Consejo para la documentación del tiempo de atención de cuidados intensivos

El registro médico debe reflejar no solo el tiempo total de servicios de cuidados intensivos, sino también los servicios realizados durante ese tiempo. Los registros de tiempo sin documentación de respaldo podrían no respaldar adecuadamente el servicio informado. 

Conversaciones con la familia

El tiempo dedicado a los miembros de la familia podría tomarse en cuenta hacia la atención crítica cuando la conversación contribuya directamente a las decisiones sobre el tratamiento y el paciente no pueda participar. 

La documentación tiene que respaldar:

  • Que el paciente no podía participar o carecía de capacidad para hacerlo
  • Que la conversación era médicamente necesaria
  • Que la conversación influyó directamente en las decisiones sobre el tratamiento
  • El tiempo dedicado

El tiempo no se toma en cuenta para:

  • Las actualizaciones rutinarias sobre el estado del paciente
  • Las conversaciones de índole social
  • Las conversaciones no relacionadas con el tratamiento
  • Las conversaciones con la familia cuando el paciente tiene la capacidad para participar

Procedimientos facturables por separado

El tiempo dedicado a realizar procedimientos que se notifican por separado no puede incluirse en los cálculos del tiempo de cuidados intensivos. La documentación debe separar claramente el tiempo dedicado al procedimiento del tiempo dedicado a servicios de cuidados intensivos. 

Ejemplos comunes:

  • Intubación endotraqueal
  • Colocación de catéter venoso central
  • Inserción de línea arterial
  • Colocación de tubo de tórax
  • Cardioversión

Consejo de documentación 

Cuando se realizan procedimientos facturables por separado en la misma fecha que el servicio de cuidados intensivos, los proveedores deben documentar claramente el tiempo total de servicios de cuidados intensivos, el tiempo del procedimiento, y que el tiempo dedicado al procedimiento se excluyó del cálculo del tiempo de cuidados intensivos.

Cuidados intensivos concurrentes

Múltiples proveedores de distintas especialidades pueden facturar servicios de cuidados intensivos en la misma fecha en que cada proveedor trata diferentes aspectos de la condición del paciente y la documentación respalda las contribuciones médicamente necesarias por separado. 

La documentación debe identificar:

  • La función de cada proveedor y las afecciones específicas tratadas
  • El tratamiento médico específico brindado
  • El tiempo dedicado por separado
  • La necesidad médica independiente
  • No se permite la facturación duplicada por el mismo trabajo

Servicios de cuidados intensivos divididos (o compartidos)

CMS permite las consultas de cuidados intensivos divididos o compartidos cuando un médico y un profesional de la salud de práctica avanzada en el mismo grupo brindan atención conjuntamente. El profesional de la salud que realiza la parte sustancial del servicio factura la consulta. Por lo general, la parte sustancial se determina mediante más del 50% del tiempo total de cuidados intensivos. Se requiere el modificador FS cuando corresponda.

La documentación debe incluir:

  • El tiempo dedicado por parte del médico
  • El tiempo dedicado por parte del APP
  • Las actividades específicas realizadas por cada profesional de la salud
  • El tiempo total combinado de cuidados intensivos

Límites de tiempo de Medicare

Tiempo total de cuidados intensivos Códigos
Menos de 30 minutos Servicio de E/M adecuado, no es un servicio de cuidados intensivos
De 30 a 74 minutos 99291
De 75 a 104 minutos 99291 + 99292 x1
De 105 a 134 minutos 99291 + 99292 x2

 

Códigos CPT 99291-99292 para servicios de cuidados críticos y cuidados intensivos neonatales Cosas que debe saber
(Visite CMS.gov (en inglés) para información adicional)
Servicios combinados de cuidados intensivos
  • Los servicios combinados incluidos por CPT en los servicios de cuidados intensivos (y, por lo tanto, no se pagan por separado) incluyen interpretaciones de mediciones de gasto cardíaco, radiografías de tórax, oximetría de pulso, gases en sangre y otros datos fisiológicos como electrocardiogramas (ECG), presión arterial, datos hematológicos; intubación gástrica, estimulación transcutánea temporal, manejo del ventilador y procedimientos de acceso vascular.
Servicios de cuidados intensivos brindados por un solo proveedor
  • Los códigos CPT 99291 y 99292 se utilizarán para informar la duración total del tiempo dedicado por el médico o el profesional de la salud (NPP) brindando servicios de cuidados intensivos a un paciente gravemente enfermo o lesionado, incluso si el tiempo dedicado por el médico en esa fecha no es continua.
  • Se puede añadir el tiempo no continuo para los servicios de cuidado crítico necesarios desde el punto de vista médico.
Consultas de cuidados intensivos provistos simultáneamente por diferentes especialidades
  • Cuidado concurrente es cuando uno o más médicos prestan servicios que son más extensos que los servicios de consulta durante un periodo de tiempo.
  • Los servicios razonables y necesarios de cada médico que brinda cuidado concurrente están cubiertos cuando cada uno desempeña un papel activo en el tratamiento del paciente.
  • En el contexto de los servicios de cuidados intensivos, un paciente en estado crítico puede tener más de una afección médica que requiera diversos servicios médicos especializados y más de un médico, cada uno con una especialidad diferente, que desempeñe un papel activo en el tratamiento del paciente.
  • La política de Medicare permite visitas de cuidados intensivos brindadas simultáneamente al mismo paciente en la misma fecha por más de un médico en más de una especialidad, independientemente de la afiliación grupal, si el servicio cumple con la definición de cuidados intensivos, es médicamente necesario y no es duplicado de otros servicios.
Cuidados intensivos brindado simultáneamente por médicos de la misma especialidad y el mismo grupo (visitas de seguimiento)
  • Los médicos o NPP en la misma especialidad y en el mismo grupo pueden brindar cuidado de seguimiento concurrente, como una visita de cuidados intensivos posterior a la visita de cuidados intensivos de otro médico.
  • Esto puede ser parte de la cobertura continua del personal o de la atención de seguimiento de los servicios de cuidados intensivos provistos más temprano en el día en la misma fecha del calendario.
  • El código CPT 99291 no se puede informar más de una vez para el mismo paciente en la misma fecha. Si varios profesionales están involucrados en la prestación de los servicios 99291, el tiempo total dedicado por esos profesionales se suma al requisito de tiempo para este servicio. El código 99292 se informa cuando se han proporcionado 30 minutos adicionales de servicios de cuidados intensivos al mismo paciente en la misma fecha.
  • Cualquier tiempo total dedicado a los servicios de cuidados intensivos debe ser médicamente necesario y debe cumplir con la definición de cuidados intensivos.
  • Medicare clasifica a los NPP en una especialidad que no es lo mismo que un médico. En estos casos, se debe seguir la guía con respecto a los servicios de cuidados intensivos divididos o compartidos.
Visitas de cuidados intensivos divididas o compartidas
  • En el contexto de cuidados intensivos, las visitas divididas o compartidas ocurren cuando se suma el tiempo total de servicio de cuidados intensivos brindados por un médico y NPP en el mismo grupo en una fecha de calendario dada a un paciente, y el médico que brinda la parte sustancial del tiempo acumulado de cuidados intensivos informa los servicios de cuidados intensivos.
  • La porción sustancial por cuidados intensivos se define como más de la mitad del tiempo total invertido por el médico o NPP comenzando el 1 de enero de 2022.
  • El profesional de facturación (médico o NPP) factura el servicio inicial (CPT 99291) y cualquier código adicional por tiempo adicional (CPT 99292) en función de la prestación sustancial de esos servicios.
  • Los servicios de cuidados intensivos pueden incluir actividades adicionales agrupadas en los códigos de visita de cuidados intensivos. Existe una lista única de estas actividades que cualifican descritas en el lenguaje preliminar para los servicios de cuidados intensivos en el manual de CPT.
  • Para facturar por servicios de cuidados intensivos divididos o compartidos, el médico que factura primero el código CPT 99291 y, si se dedican 104 o más minutos acumulados en total a brindar cuidados intensivos, el médico que factura informa una o más unidades del código CPT 99292. Modificador: -FS (visita E/M dividida o compartida) debe anexarse a los códigos CPT de cuidados intensivos en la reclamación.
  • Cuando dos o más profesionales pasan tiempo reuniéndose o discutiendo conjuntamente el cuidado del paciente, ese tiempo se puede contar solo una vez para fines de informar la visita de cuidados intensivos dividida o compartida.
Cuidados intensivos y otras visitas de E/M el mismo día
  • Los médicos en el mismo grupo y en la misma especialidad deben facturar y recibir el pago de los servicios de acuerdo con la lista de honorarios del médico como si fueran un solo médico.
  • Si se brinda más de una visita de E/M en la misma fecha al mismo paciente por el mismo médico, o por más de un médico en la misma especialidad en el mismo grupo, solo se puede informar un servicio de E/M, a menos que los servicios E/M sean para problemas no relacionados.
  • En lugar de facturar por separado, los médicos deben seleccionar un nivel de servicio representativo de las visitas combinadas y enviar el código apropiado para ese nivel. Esta política general tiene por objeto garantizar que múltiples visitas de E/M para un paciente en un solo día sean médicamente necesarias y no duplicadas.
  • En situaciones en las que un paciente recibe otra visita de E/M en la misma fecha calendario que los servicios de cuidados intensivos, ambos pueden facturarse (independientemente de la especialidad del médico o la afiliación al grupo) siempre que la documentación del expediente médico indique que 1) el otro E/M la visita se realizó antes del cuidado intensivo y en un momento en que el paciente no requería cuidados intensivos; 2) los servicios eran médicamente necesarios; y 3) los servicios estaban separados y distintos sin elementos duplicados de los servicios de cuidados intensivos que ocurrían más tarde en el día. Además, se debe añadir el modificador -25 a los servicios de cuidados intensivos en la reclamación de este día.
Consultas de cuidados intensivos y cirugía global
  • Cuando una visita de cuidados intensivos no está relacionada con el procedimiento con un período quirúrgico global, las visitas de cuidados intensivos pueden pagarse por separado además del procedimiento.
  • El cuidado intensivo preoperatorio y posoperatorio se puede pagar además del procedimiento si el paciente está gravemente enfermo (cumple con la definición de cuidados intensivos) y requiere todo el cuidado del médico, y el cuidado intensivo va más allá y no está relacionado con la lesión anatómica específica o procedimiento quirúrgico general realizado (por ejemplo, casos de traumatismo o quemadura).
  • Cuando el servicio de cuidados intensivos no esté relacionado con el procedimiento, añada el modificador -FT (visita E/M no relacionada durante un período posoperatorio, o el mismo día de un procedimiento u otra visita de E/M).
Documentación del expediente médico
  • La documentación debe indicar que los servicios prestados al paciente, incluyendo cualquier cuidado concurrente por parte de los profesionales, son médicamente razonables y necesarios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.
  • Para respaldar las determinaciones de cobertura y pago con respecto al cuidado concurrente, los servicios deben estar suficientemente documentados para permitir que un revisor médico determine el papel que desempeñó cada médico en el cuidado del paciente (es decir, la condición o condiciones por las cuales el médico trató al paciente).
  • Cuando el cuidado intensivo se brinda junto con un procedimiento global, la documentación debe respaldar que el cuidado intensivo no estaba relacionado con el procedimiento.
  • Se necesita documentación para respaldar la cobertura y el pago de los servicios de cuidados intensivos divididos o compartidos según lo brinda el médico que realiza la parte sustancial de esos servicios. Favor de referirse a la sección de "Servicios de cuidados intensivos divididos o compartidos" arriba. Sólo se puede contar el tiempo distintivo. Cuando los practicantes compartidos brindan servicios de manera conjunta, solo se puede contar el tiempo de uno de los practicantes. Uno de los médicos debe tener contacto cara a cara con el paciente. La porción sustantiva está determinada por la proporción del tiempo total, no si el tiempo involucra contacto con el paciente.
  • Para los servicios de cuidado crítico divididos o compartidos, la documentación en el expediente médico debe identificar al proveedor que realizó la visita. La persona que realizó la parte de tiempo sustancial del servicio será quien facture por el servicio y esa persona debe firmar y fechar el expediente médico. La mejor práctica es que cada profesional anote la cantidad de tiempo comprometido con el servicio prestado.

Documentación del expediente médico

Una nota de cuidados intensivos debe justificar:

  • La enfermedad o lesión crítica
  • La toma de decisión médica de alta complejidad
  • La necesidad médica
  • El tiempo total de servicios de cuidados críticos
  • Las actividades de servicios de cuidados críticos realizadas
  • La exclusión del tiempo dedicado al procedimiento facturable por separado

La documentación debe permitir a quien la revise comprender claramente por qué el paciente sufría de una enfermedad o lesión crítica y cómo dicha situación generaba una alta probabilidad de un deterioro inminente o que pusiera en peligro la vida, así como los servicios prestados personalmente por el profesional de la salud que realiza la facturación.

Elementos requeridos

Enfermedad o lesión crítica

  • La documentación debe demostrar una afección aguda que provoque el deterioro de uno o más sistemas de órganos vitales y una alta probabilidad de deterioro inminente. Los diagnósticos graves por sí solos no justifican la atención de cuidados críticos. 
  • Documente:
    • La enfermedad o lesión crítica
    • El (los) sistema(s) de órganos afectados
    • La gravedad de la afección
    • El riesgo de deterioro
    • La inestabilidad clínica

Toma de decisiones médicas de alta complejidad

  • La documentación debe demostrar el tratamiento activo de una afección que pone en peligro la vida. Los auditores deben poder identificar el proceso de razonamiento del médico, la evaluación, las decisiones sobre el tratamiento y la reevaluación en curso.. 
  • Documente:
    • La evaluación diagnóstica
    • La interpretación de los datos clínicos
    • La evaluación de la respuesta al tratamiento
    • La intensificación o modificación de la terapia
    • Las decisiones sobre riesgos y beneficios
    • La colaboración entre especialistas
    • El manejo de la insuficiencia orgánica

Necesidad médica

  • El expediente médico debe explicar claramente por qué los servicios de cuidados intensivos eran médicamente necesarios y qué riesgo potencialmente mortal se estaba tratando. Un diagnóstico grave por sí solo no establece la necesidad médica de cuidados intensivos. 
  • Documente:
    • Por qué el paciente está en estado crítico
    • El riesgo específico de deterioro
    • La intervención requerida
    • Cómo afectó los resultados el manejo por parte del proveedor

Tiempo total de servicios de cuidados intensivos

  • Los cuidados intensivos son un servicio basado en el tiempo. El expediente médico debe incluir la cantidad total de tiempo dedicado personalmente a prestar servicios de cuidados intensivos en la fecha de prestación del servicio. 
  • La documentación debe incluir:
    • El número total de minutos
    • La fecha del servicio
    • Las actividades realizadas
    • La exclusión del tiempo dedicado al procedimiento

Riesgos de documentación de servicios de cuidados intensivos

Durante la revisión médica se pueden denegar los servicios de cuidados intensivos cuando la documentación no respalde claramente la necesidad médica, la complejidad, y los requisitos de tiempo del servicio. Entre los hallazgos frecuentes se incluyen:

  • Ausencia de documentación que demuestre un deterioro inminente o que ponga en peligro la vida del paciente
  • Tiempo de cuidados intensivos no documentado o no respaldado claramente por el expediente médico
  • Tiempo dedicado a un procedimiento facturable por separado incluido en el tiempo dedicado a servicios cuidados intensivos notificado
  • Diagnósticos notificados sin documentación de la gravedad clínica, la inestabilidad o la disfunción orgánica asociadas
  • Evidencia insuficiente de una toma de decisiones médicas de alta complejidad
  • Falta de documentación clara sobre el tratamiento activo de un paciente con una enfermedad o lesión crítica
  • Documentación que refleja una monitorización rutinaria o atención estándar del paciente en lugar de servicios de cuidados intensivos
  • Documentación clonada, copiada o basada en plantillas que no refleja con exactitud el estado actual ni el tratamiento del paciente

Ejemplo: La documentación debe demostrar el estado de evolución clínica del paciente y la evaluación y el tratamiento en curso de parte del proveedor. Las evaluaciones, los planes de tratamiento, las descripciones de insuficiencia orgánica o los informes sobre el tiempo de cuidados intensivos idénticos que se repiten en múltiples fechas de servicio podrían no reflejar la naturaleza dinámica de una enfermedad crítica y podrían generar dudas sobre la precisión y la necesidad médica de los servicios de cuidados intensivos informados.

Mejores prácticas de documentación

Los proveedores deben asegurarse de que cada nota de servicios de cuidados intensivos incluya:

  • El estado clínico actual del paciente
  • Los hallazgos actualizados de la evaluación física
  • Cambios en la función del sistema de órganos
  • Datos diagnósticos actuales y la interpretación
  • Las decisiones sobre el tratamiento nuevas o revisadas
  • La respuesta del paciente a las intervenciones
  • El tiempo actual dedicado a los cuidados intensivos brindados en esa fecha de servicio
  • La toma de decisión médica específica del paciente

Consejo sobre el cumplimiento

El uso de plantillas y de documentación copiada de registros anteriores puede servir para mejorar la coherencia; sin embargo, las notas de cuidados intensivos deben reflejar claramente las circunstancias particulares, los hallazgos clínicos y las decisiones de manejo correspondientes a cada encuentro. La documentación debe reflejar de forma precisa la condición del paciente, los servicios prestados, la toma de decisión médica y el tiempo dedicado a cuidados intensivos para la fecha del servicio y respaldar la necesidad médica de los servicios de cuidados intensivos informados.

Si la nota de cuidados intensivos de ayer pudiera presentarse para la consulta de hoy sin modificación significativa, la documentación podría no respaldar adecuadamente los requisitos de facturación de Medicare. Cada consulta de cuidados intensivos debe reflejar la condición cambiante del paciente, la evaluación actual del proveedor, y los servicios realizados personalmente en esa fecha.

Lista de verificación de cuidados intensivos

Antes de facturar servicios de cuidados intensivos, confirme que el expediente médico justifica:

  • La enfermedad o lesión crítica
  • El deterioro agudo de uno o más sistemas de órganos vitales
  • La alta probabilidad de un deterioro inminente
  • La toma de decisión médica de alta complejidad
  • La necesidad médica
  • Las actividades de cuidados intensivos realizadas
  • El número total de minutos de servicios de cuidados intensivos
  • La exclusión del tiempo dedicado al procedimiento facturable por separado
  • La documentación adecuada de las conversaciones con la familia
  • La documentación completa sobre los servicios divididos / compartidos, cuando corresponda
  • La documentación diferenciada para servicios de cuidados intensivos concurrentes

 

Referencias (en inglés)