Para casas de facturación, servicios de facturación, proveedores de servicios de red y proveedores externos que estén considerando enviar reclamaciones a través del Intercambio electrónico de datos (EDI), la siguiente información describe los procedimientos relacionados con el comienzo.

1. Seleccione el método de creación de archivo de reclamación: Determine cómo su oficina creará el archivo de reclamación electrónica 837. Si su oficina ya cuenta con un método para crear archivos de reclamaciones, comuníquese primero con su proveedor actual para hablar sobre la facturación de las reclamaciones electrónicas de Medicare a First Coast.
   
   1. PC-ACE - Este software se utiliza para la creación de reclamaciones y la interpretación de informes. Está disponible como descarga gratuita para todos los clientes de EDI a través de First Coast. Visite "Introducción a PC-ACE" para conocer los requisitos técnicos e información adicional sobre este producto.
      

   2. Vendedor - Existen muchos otros programas para crear archivos electrónicos de reclamaciones. Consulte "Elegir a un vendedor" para obtener instrucciones sobre selección de vendedores. Se deben realizar servicios específicos y arreglos financieros entre su oficina y el vendedor.
      

2. Seleccione el método de presentación: Determine el método que utilizará para enviar los archivos de reclamación electrónicos:
   1. Secure Provider Online Tool (SPOT) – una aplicación web gratuita alojada en el sistema seguro de manejo de identidades de CMS. First Coast ofrece soporte técnico directo y numerosos recursos en línea para SPOT.
   2. Secure File Transfer Protocol (SFTP) - contrato con un Proveedor de Servicios de Red (NSV) para la conectividad directa al Gatevway de EDI de First Coast. Para obtener una lista de NSVs establecidos, consulte la lista de proveedores aprobados. El proveedor y el NSV deben acordar servicios específicos y acuerdos financieros.
   3. Casas de facturación – entidades externas disponibles para presentar expedientes electrónicos de reclamación. Algunas de estas entidades también ofrecen la creación de expedientes de reclamación. Refiérase a la lista de vendedores aprobados para ver una lista de las casas de facturación actualmente inscritas y aprobadas por First Coast. Se deben establecer acuerdos financieros y de servicios específicos entre el proveedor y la casa de facturación.
   4. Hypertext Transfer Protocol Secure (HTTPS) Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH) Committee on Operating Rules (CORE)-Compliant Connection – este método técnico de envío puede requerir la adquisición de un certificado digital de una autoridad de certificación de confianza. Para obtener más información sobre este método, consulte la guía de conectividad en cumplimiento de First Coast HTTPS CAQH CORE.
      

3. Complete el formulario adecuado: Una vez que decida el método de envío, deberá completar el siguiente formulario:
   
   1. Formulario de inscripción EDI SPOT para organizaciones de terceros (en inglés) - Este formulario es un acuerdo que CMS exige que complete cada servicio de facturación o casa de facturación que solicite acceso al portal en línea de SPOT. Es necesario para la configuración inicial de SPOT con First Coast. Una vez procesado, el responsable de la aprobación de la oficina deberá completar el proceso de registro en el sistema de manejo de identidad (IDM). Siga las instrucciones detalladas para completarlo cuidadosamente. Este formulario es solo para servicios de facturación o casas de facturación. Los proveedores que necesiten acceder a SPOT deben completar el formulario de inscripción EDI SPOT para oficinas de proveedores.
   2. Formulario de inscripción de terceros de EDI (en inglés) - Este formulario es un acuerdo que el CMS exige que complete cada servicio de facturación, casa de facturación o proveedor. Este formulario le permitirá recibir un número de remitente, un ID de buzón y una contraseña para acceder a diferentes aplicaciones. Complete este formulario si su oficina realizará la facturación electrónica. Siga las instrucciones detalladas para completarlo cuidadosamente. Este formulario es solo para casas de facturación, servicios de facturación, proveedores de servicios de red y proveedores externos. Los proveedores deben completar el formulario de inscripción EDI.
4. Presente reclamaciones de prueba: Si no ha seleccionado un proveedor previamente aprobado para crear archivos de reclamaciones, deberá enviar un lote de reclamaciones de prueba (de su oficina a la nuestra, no al proveedor) para su evaluación. El área de pruebas EDI de Medicare evaluará la prueba y le comunicará los resultados. La prueba debe cumplir con los requisitos de precisión para ser aprobada y poder enviar reclamaciones electrónicas de producción para su procesamiento.
   
   Este paso no puede completarse hasta que se le asigne un número de remitente / presentador de EDI. Las solicitudes de prueba no tienen que ser nuevas. Si no puede recopilar suficientes solicitudes nuevas para una prueba, puede usar las que ya se hayan procesado. Su prueba se envía a un sistema de pruebas independiente y no se procesa para su pago.
   
   Debe recibir los resultados de la prueba dentro de los tres días hábiles a partir de la fecha en que EDI de First Coast recibe los datos de la prueba.
5. Presente reclamaciones de producción: Tras la aprobación para enviar reclamaciones de producción (si se requiere, aprobando la prueba), podrá comenzar a enviar reclamaciones electrónicamente en el entorno de producción para cualquier proveedor configurado para que las reclamaciones se envíen a First Coast a través de su empresa. Las reclamaciones deberán enviarse en un plazo de 30 días para establecer la conexión necesaria. Le solicitamos que transmita al menos un lote de producción al mes para mantener activos su número de remitente y contraseña.
6. Recupere reportes: Estos informes se generan después de cada presentación de reclamación 837 para garantizar que las reclamaciones sean aceptadas.
   
   1. Reconocimiento inicial (999)
      

   2. Recibo electrónico de presentación de reclamaciones (Reconocimiento de reclamación de cuidado de la salud) (277CA)
      

   3. Aviso de remesa electrónica (ERA) (835)
      1. Parte A - PC-Print está disponible en First Coast para ver e imprimir archivos 835 de la Parte A.
      2. Parte B - Medicare Remit Easy Print (MREP) está disponible en First Coast para ver e imprimir archivos 835 de la Parte B.
         

   4. Estado de reclamación electrónica (ECS) (276 / 277)

Si usted tiene preguntas acerca de estos pasos u otras aplicaciones electrónicas, contacte a EDI de Medicare al 888-670-0940.