Para los médicos / proveedores / instalaciones que consideren presentar Intercambio Electrónico de Datos (EDI), la siguiente información describe los procedimientos relacionados con la introducción a las funciones electrónicas adicionales disponibles para los proveedores de EDI.

1. Elija el método de creación del archivo de reclamación: Determine cómo su oficina va a crear el archivo de reclamación electrónica 837. Si su oficina ya cuenta con un método para crear archivos de reclamaciones, comuníquese primero con su proveedor actual para hablar sobre la facturación de reclamaciones electrónicas de Medicare a First Coast. 

• PC-ACE - este software se utiliza para la creación de reclamaciones y para la interpretación de informes. Está disponible como descarga gratuita para todos los clientes de EDI a través de First Coast. Por favor, consulte “Introducción a PC-ACE” para ver los requisitos técnicos e información adicional acerca de este producto.
• Vendedor - hay muchos otros programas de software disponibles para crear archivos de reclamaciones electrónicas. Consulte el artículo “Elegir un vendedor” para obtener instrucciones sobre la selección de vendedores. Se deben establecer servicios específicos y acuerdos financieros entre el proveedor y el vendedor.
• Servicio de facturación - entidades de terceros que están disponibles para crear el archivo de reclamación electrónica para las oficinas de los proveedores. Consulte la lista aprobada de vendedores para obtener un listado de servicios de facturación actualmente inscritos y aprobados con First Coast. Se deben establecer servicios específicos y acuerdos financieros entre el proveedor y el servicio de facturación.
• Acceso al sistema remoto (DDE) (Parte A solamente) - El DDE permite a los proveedores presentar reclamaciones de la Parte A directamente en el sistema de procesamiento de reclamaciones sin crear un archivo de reclamación electrónica 837. El DDE también ofrece otras funciones de reclamaciones de la Parte A, como el estado de reclamaciones y la corrección de reclamaciones. Consulte el artículo “Introducción al DDE” para obtener más información. 

2. Elija el método de presentación: Determine el método que va a utilizar para presentar los archivos de reclamación electrónica. Evalúe las opciones a continuación:

• Secure Provider Online Tool (SPOT) - una aplicación gratuita basada en la web alojada a través del Sistema de Manejo de Identidad seguro de CMS. First Coast proporciona un sistema de asistencia directa y muchos recursos en línea para SPOT.
• Protocolo seguro de transferencia de archivos (SFTP) - contrate a un proveedor de servicios de red (NSV) para obtener conectividad directa al Gateway de EDI de First Coast. Para obtener un listado de NSV establecidos, consulte la lista aprobada de vendedores. Se deben establecer servicios específicos y acuerdos financieros entre el proveedor y el NSV.
• Casa de facturación - entidades de terceros que están disponibles para presentar archivos de reclamaciones electrónicas. Algunas de estas entidades también ofrecen la creación de archivos de reclamaciones. Consulte la lista aprobada de vendedores para obtener un listado de las casas de facturación actualmente inscritas y aprobadas con First Coast. Se deben establecer servicios específicos y acuerdos financieros entre el proveedor y la casa de facturación.
• Protocolo seguro de transferencia de hipertexto (HTTPS) del Comité de normas operativas (CORE) del Consejo para cuidados de salud calidad asequibles (CAQH)-Conexión compatible - este método técnico de presentación requería la adquisición de un certificado digital de una autoridad de certificación de confianza. Para obtener más información sobre este método, consulte la Guía de conectividad compatible de HTTPS del CORE del CAQH de First Coast.

3. Complete el formulario correspondiente: Una vez que decida presentar las reclamaciones en forma electrónica, deberá completar el siguiente formulario:

• Formulario de inscripción de SPOT de EDI para oficinas de proveedores (en inglés): Este formulario es un acuerdo exigido por CMS que debe ser completado por cada proveedor que esté solicitando acceso al portal en línea SPOT. Este formulario es requerido para la configuración inicial de SPOT con First Coast. Una vez procesado este formulario, el aprobador de la oficina tendrá que completar el proceso de registro en el sistema de manejo de identidad (IDM). Complete este formulario si un tercero, como un servicio de facturación, necesitará acceso a la información de su oficina. El formulario de SPOT tiene instrucciones de cumplimentación detalladas y se puede enviar por fax, por correo postal o por correo electrónico. Aviso: este formulario es para proveedores solamente. Las casas de facturación y los servicios de facturación que necesiten acceso a SPOT deben completar el formulario de inscripción de SPOT de EDI para organizaciones de agentes de terceros (en inglés) utilizando las instrucciones del formulario del portal de terceros.
• Formulario de inscripción para Intercambio Electrónico de Datos (EDI) (en inglés): Este formulario es un acuerdo exigido por CMS que debe ser completado por cada proveedor. Este formulario le permitirá recibir un número de remitente, una identificación de buzón y una contraseña que le permitirá acceder a diferentes aplicaciones. Complete este formulario si su oficina realizará la facturación electrónica. Este formulario también le permitirá agregar un número de proveedor a un código de remitente existente. Complete este formulario si un tercero, como una cámara de compensación, realizará la facturación electrónica en su nombre. El formulario EDI tiene instrucciones detalladas para completarlo por separado y se puede enviar por fax, correo postal o correo electrónico. Aviso: este formulario es solo para proveedores. Las casas de facturación, los servicios de facturación, los proveedores de servicios de red y los proveedores externos deben completar el formulario de inscripción de terceros a EDI (en inglés) utilizando las instrucciones para el formulario de terceros.
  • Cada grupo afiliado a NPI / PTAN o combinación individual debe estar inscrito para facturación electrónica antes de presentar reclamaciones. Si su organización tiene varias combinaciones de NPI / PTAN, incluya una en el formulario de inscripción de EDI y adjunte una lista de las combinaciones de NPI / PTAN adicionales. La lista adjunta debe incluir el nombre del proveedor, PTAN, NPI y TIN de cada proveedor enumerado.
  • Si usted solicita que se le asigne una nueva ID de remitente, debe indicar su proveedor de software. Si el proveedor de software aún no es un proveedor de software aprobado con First Coast, el proveedor de software deberá enviar el formulario de inscripción de terceros de EDI solo con fines de prueba. Una vez que se completa y pasa la prueba, puede enviar el formulario para que se le asigne una identificación de remitente.

4. Presente las reclamaciones de prueba: Los proveedores pueden comenzar a presentar reclamaciones electrónicamente en el entorno de producción si usan SPOT o si su proveedor de software ha sido aprobado. Si el proveedor aún no está aprobado, debe completar los requisitos de prueba antes de que pueda enviar reclamaciones de producción.

5. Aproveche otras aplicaciones electrónicas disponibles para los proveedores que facturan reclamaciones electrónicas: El acuse de recibo inicial 999 y el informe 277CA deben recuperarse después de cada presentación del archivo de reclamación 837 para garantizar que el archivo fue aceptado. Puede aprovechar otras aplicaciones electrónicas que lo ayudarán a maximizar su eficiencia. Estas aplicaciones se enumeran en el orden de las necesidades del proveedor.

1. Reconocimiento inicial (999)
2. Recibo electrónico de presentación de reclamación de Reconocimiento de reclamación del cuidado de salud (277CA)
3. Remesa de pago electrónica (ERA) (835)
4. Estado de reclamaciones electrónicas (ECS) (276/277)

Todas las aplicaciones electrónicas son similares a la presentación de reclamaciones electrónicas en el hecho que usted necesitará obtener la aplicación del software de su vendedor de asistencia de software. Medicare solo pone a disposición las aplicaciones para su uso y no proporciona la aplicación de software en sí misma. 

Si tiene alguna pregunta con relación a estos “Pasos Introductorios” u otras solicitudes electrónicas, comuníquese con EDI de Medicare, llamando al 888 670-0940.