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Elegibilidad de Medicare y derechos adquiridos

Medicare es un programa federal de seguro médico que ofrece cobertura a personas de 65 años o más, a ciertas personas con discapacidades y a aquellas con enfermedad renal en etapa terminal.

En 1965, el Congreso promulgó el programa Medicare a través del Título XVIII (18) de la Ley Federal del Seguro Social. El programa Medicare es administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que es una rama del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno Federal de EE. UU.

Aunque han habido cambios en los beneficios y en ciertas actividades administrativas (por ej., privacidad, seguridad, etc.), el programa Medicare no había experimentado una modernización significativa hasta 2003. En diciembre de 2003, el Congreso aprobó la Ley de Medicamentos Recetados, Mejora y Modernización de Medicare (MMA) de 2003. Esta histórica legislación otorgó a las personas mayores y a las personas con discapacidades un beneficio de medicamentos recetados, más opciones y mejores prestaciones en el marco de Medicare. Bajo la sección 911 de la MMA, el Congreso exigió a CMS sustituir a los contratistas que actuaban como intermediarios fiscales y agentes pagadores por contratistas administrativos de Medicare (MACs). 

Un MAC es responsable de la recepción, el procesamiento y el pago de las reclamaciones de pago por servicio de las Partes A y B de Medicare. Además, el MAC actúa como el contacto principal para los médicos y los proveedores institucionales, y desempeña las siguientes funciones:

  • Apelaciones
  • Educación y asistencia al proveedor
  • Manejo financiero
  • Inscripción de proveedores
  • Reembolso
  • Salvaguardas de pago
  • Seguridad de los sistemas de información

Las personas con Medicare pueden obtener cobertura médica de salud de varias maneras. 

Medicare tradicional - Parte A y Parte B

Un plan de pago por servicio manejado por el gobierno federal y administrado por los MACs. En Medicare tradicional, las personas con Medicare Parte A (cobertura de hospital) y Parte B (cobertura médica) pueden recibir todos los servicios cubiertos por Medicare y los servicios preventivos que sean médicamente necesarios. 

Seguro de hospital - Parte A

Esta cobertura ayuda a pagar el cuidado de hospital para pacientes internados, cierto cuidado para pacientes internados en un centro de enfermería especializada, algunos servicios de cuidado médico en el hogar y cuidados de hospicio.

Seguro médico - Parte B

Esta cobertura ayuda a pagar los servicios médicos y quirúrgicos prestados por médicos, así como otros beneficios de salud específicos, tales como el transporte en ambulancia, el equipo médico duradero, los servicios ambulatorios de hospital y los servicios de laboratorios independientes. Complementa la cobertura que ofrece la Parte A.

Plan Medicare Advantage - Parte C

Medicare Parte C, también conocido como Medicare Advantage, es un plan ofrecido por compañías de seguros privadas a personas con Medicare, brindándoles más opciones. Todas las personas que cuentan con las Partes A y B de Medicare son elegibles, excepto aquellas que padecen enfermedad renal en etapa terminal y no estaban inscritas en un plan Medicare Advantage al momento de iniciarse dicha condición.

Estos planes ofrecen beneficios tanto de la Parte A como de la Parte B e incluyen:

  • Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare (HMO)
  • Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
  • Planes privados de pago por servicio
  • Planes de Medicare para necesidades especiales

Directorio de Plan MA (en inglés)

Cobertura de Medicare para medicamentos recetados - Parte D

Medicare Parte D es un beneficio opcional de medicamentos recetados para personas que tienen derecho a los beneficios de Medicare bajo la Parte A o que están inscritas en los beneficios de Medicare bajo la Parte B.

La cobertura es ofrecida por muchos planes de salud de Medicare (planes Medicare Advantage y planes Medicare Cost) y por planes independientes de medicamentos recetados de Medicare. Estos planes de salud proveen sus propias tarjetas de identificación del seguro, las cuales pueden cambiar de un año a otro.

Situaciones especiales

Los beneficiarios pueden tener derecho a cobertura médica especial. Para más información, consulte los enlaces (en inglés) listados a continuación.

Archivo Común de Trabajo

El Archivo Común de Trabajo (CWF) es un sistema que contiene toda la información de los beneficiarios de Medicare, así como las transacciones de reclamaciones, incluyendo las correspondientes a las Partes A y B de Medicare y del equipo médico duradero. Los sistemas de procesamiento del Sistema Estándar de Intermediario Fiscal y el Sistema Multicontratista comparten una interfaz con el CWF para procesar reclamaciones. El CWF verifica el derecho del beneficiario a Medicare, el estado del deducible, los beneficios disponibles y verifica el historial de reclamaciones. Para más información del CWF, por favor visite el IOM de CMS  Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 27 (en inglés).

Verificación de derechos del paciente 

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Referencias (en inglés)