Cómo utilizar las herramientas web para manejar reclamaciones denegadas en su práctica médica
First Coast ofrece varias herramientas para que usted pueda diagnosticar por qué sus reclamaciones de Medicare fueron rechazadas y recursos para ayudarle a prevenir demandas futuras con la misma suerte. Cuando se niega una reclamación, con las herramientas web de First Coast puede resolver muchos problemas sin tener que llamar al servicio de atención al cliente o enviar una solicitud por escrito. Consulte estos consejos para mejorar su flujo de efectivo y ahorrar tiempo eliminando las reclamaciones denegadas de su práctica médica.
Manejo de códigos de denegación más comunes
First Coast ofrece estos consejos y recursos para ayudarle a evitar y reducir las denegaciones de reclamaciones más frecuentes entre los proveedores de Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.
| Código de denegación | Descripción | Cómo manejarlo | Cómo prevenirlo | Recursos adicionales |
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CO-236 National Correct Coding Initiative |
NCCI - Este procedimiento o combinación de procedimiento/modificador no es compatible con otro procedimiento o combinación de procedimiento/modificador proporcionado el mismo día de acuerdo con la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta y la compensación de trabajadores |
Si un modificador es aplicable a la reclamación, aplique el modificador apropiado y vuelva a enviar la reclamación. Asegúrese de enviar sólo la línea corregida. Reenviar una reclamación entera causará una denegación de reclamación duplicada. |
Utilice la herramienta de búsqueda de NCCI de First Coast para identificar cuando ciertos códigos están sujetos a las modificaciones automatizadas de prepago. |
Página de inicio de CMS Nationa Correct Coding Initiative (en inglés) |
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OA-18 Servicios duplicados |
Servicio de reclamaciones exactas | Los sistemas de reclamaciones de First Coast utilizan filtros para eliminar sospechas de reclamaciones duplicadas. Estas reclamaciones y líneas de reclamación están suspendidas. El personal de First Coast entonces revisa las reclamaciones suspendidas y determina pagar o denegar. Su reclamación puede ser elegible para una reapertura administrativa. Haga clic aquí para información adicional. |
Consulte este artículo para prevenir las denegaciones de reclamaciones duplicadas Cuando envía una reclamación para varias instancias de un servicio, procedimiento o elemento, la reclamación debe incluir un modificador apropiado para indicar que el servicio, procedimiento o elemento no es un duplicado. |
Curso de capacitación basado en la web acerca de prevenir reclamaciones duplicadas Lea más acerca de cómo se utiliza el modificador 59 cuando factura a Medicare para servicios distintos. Cómo crear su cuenta de SPOT |
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CO-97 Servicios incluidos |
El beneficio para este servicio se incluye en el pago/subsidio por otro servicio o procedimiento que ya ha sido adjudicado. Si el código de observación del aviso de remesas incluye: M15 - (Los servicios o pruebas facturados por separado han sido agrupados y no se permite el pago por separado). M144 – El pago de la atención pre/postoperatoria se incluye en la asignación para la cirugía proporcionada. N70 - Las fechas de reclamación del servicio se encuentran dentro de las fechas de inicio y finalización del episodio de salud del paciente. Antes de proporcionar servicios a un beneficiario de Medicare, determine si existe un episodio de salud en el hogar. |
Revisar los indicadores de políticas para el código de procedimiento a través de la herramienta de búsqueda de tarifas fijas de First Coast Consulte el estado de las reclamaciones en SPOT para determinar si es elegible para una reapertura administrativa. Preguntas frecuentes acerca del código de denegación CO-97 Consulte la elegibilidad e información de beneficios de los beneficiarios en SPOT |
Encuentre los indicadores de la política para este procedimiento en la herramienta de búsqueda de tarifas Consulte la elegibilidad del beneficiario en SPOT para determinar si están recibiendo los servicios de salud en el hogar
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Consejos útiles de modificadores - Manual electrónico de CMS, capítulo 12, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare - Médicos/Profesionales de la Salud (en inglés) |
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PR B9 Servicios para hospicio |
El paciente se inscribe en un hospicio. Según las pautas de Medicare, los servicios relacionados con la condición terminal sólo están cubiertos si son facturados por el centro de cuidados paliativos al intermediario fiscal apropiado (Parte A). La Parte B de Medicare paga por servicios médicos no relacionados con la condición de hospicio y no pagados bajo acuerdo con la entidad de hospicio. |
Busque las preguntas frecuentes para información relacionada a hospicio. Si los servicios prestados no están relacionados con la condición terminal del paciente de hospicio: Si la reclamación fue presentada sin el modificador GW, aplique el modificador y vuelva a enviar la reclamación. Si la reclamación se presentó con el modificador GW, verifique el código de diagnóstico en la reclamación y asegúrese que los servicios no están relacionados con la condición terminal del paciente. |
Con su cuenta SPOT, compruebe la elegibilidad del beneficiario antes de presentar la reclamación a Medicare. Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento. |
Recursos para hospicio de First Coast- Lista de proveedores para hospicios - https://downloads.cms.gov/files/hcris/hosp10-reports.zip (en inglés) |
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PR-170 Servicios quiroprácticos |
Este pago es denegado cuando es realizado/facturado por este tipo de proveedor. (Quiropráctico) | Medicare no cubre los servicios prestados u ordenados por un servicio quiropráctico que no están relacionados con el tratamiento mediante la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación. |
Cuando se factura HCPCS 98940, 98941 y 98942 para servicios relacionados con el tratamiento activo/correctivo para la subluxación aguda o crónica, se requiere un modificador. Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento. |
Para obtener información adicional acerca de la facturación de los servicios quiroprácticos, consulte esta página. Lista de verificación de servicios quiroprácticos Complete Curso en línea para facturación de Medicare para servicios quiroprácticos. Recibirá 1.5 horas de créditos de educación continuada. |
Además de estos consejos para manejar reclamaciones denegadas con más frecuencia, el sitio web del proveedor de First Coast ofrece muchas herramientas útiles para administrar la facturación de Medicare y prevenir reclamaciones rechazadas. Las herramientas más utilizadas son el índice interactivo de LCD y la herramienta de búsqueda de tarifas fijas. Sin embargo, First Coast ofrece varias herramientas en línea que le ayudarán a ahorrar tiempo y recibir pagos más rápidos.
SPOT – Secure Provider Online Tool
Con SPOT, los proveedores de Medicare tienen varias herramientas disponibles para diagnosticar, corregir y prevenir las reclamaciones denegadas. SPOT le permite ver el estado de las reclamaciones y la elegibilidad e información del paciente en internet, realizar un análisis detallado de los datos en los niveles de reclamaciones y proveedores y reapertura administrativa de reclamaciones para hacer correcciones administrativas en múltiples líneas. First Coast ofrece SPOT a los proveedores sin costo alguno.
"SPOT simplifica el proceso de reapertura de reclamaciones. Es 10 veces mejor buscar en internet y encontrar información acerca de mis reclamaciones y arreglarlo ahí mismo. Es en tiempo real. No estoy perdiendo el tiempo en el teléfono", dijo un proveedor que utiliza varias de las herramientas web de First Coast para manejar reclamaciones de Medicare.”
Herramienta de autoservicio ‘Incidente-a’
El propósito de la herramienta de autoservicio ‘Incidente-a’, es ayudar a los proveedores a comprender los requisitos del ‘incidente a’ de la Parte B de CMS y aplicar las reglas a sus circunstancias individuales de paciente/proveedor y para comprender los requisitos de documentación.
Los servicios de "incidente a" se definen como aquellos servicios que se prestan de manera incidental a los servicios profesionales del médico en la oficina del médico o en el hogar de un paciente. Ejemplos pueden incluir servicios supervisados por un médico y proporcionados por profesionales de la salud no médicos tales como asistentes médicos, enfermeras profesionales, especialistas en enfermería clínica, enfermeras parteras o psicólogos clínicos.
Herramienta de detalles del modificador
Utilizando la herramienta de validación del modificador Antes de presentar una reclamación puede ayudarle a evitar una denegación de reclamación para una combinación no válida de códigos de procedimiento y modificadores. Si bien la existencia de una combinación de procedimiento/modificador válida no implica necesariamente cobertura de Medicare, la herramienta proporciona un nivel de seguridad que la codificación de una reclamación puede ser válida.
Solicite su informe personalizado de PDS
Los códigos de denegación superiores representan a todos los proveedores de Medicare de la Parte B en Florida, USVI y Puerto Rico. Si desea ver los principales códigos de denegación para su práctica médica consulte la solicitud del resumen de datos del proveedor (PDS) a través de su cuenta de SPOT. Vea la Guía del usuario de SPOT: Sección 5 para más información.
El PDS es un informe de facturación completo gratuito que ayuda a identificar los posibles problemas de facturación de Medicare a través de un análisis detallado de los patrones de facturación en comparación con los de tipos de proveedores similares. Este informe ayudará a mejorar la precisión y la eficiencia de su proceso de facturación de Medicare.
"Encontrar los informes es muy fácil", dice un proveedor que utilizó los informes para mejorar el tiempo de procesamiento de las reclamaciones en su práctica médica de 13 a tres días. [El informe de PDS] proporciona una captura de pantalla de la calidad de las reclamaciones que estamos presentando", dijo.
Aquí hay una muestra de parte del informe PDS que resalta los códigos de denegación superior:
Conozca cómo acceder al reporte de PDS a través de SPOT en la Sección 5 de la Guía del usuario de SPOT.
Otras herramientas importantes para usar en el diagnóstico y prevención de reclamaciones denegadas
Además del informe del PDS, First Coast ofrece otros recursos útiles en la página de herramientas y formularios así como la guía de CBR. También, vea consejos para desarrollar e implementar un programa de cumplimiento.
Vea estos recursos para ver códigos de denegación y sus definiciones.