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Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12)

La siguiente información describe las condiciones y los requerimientos de los campos para los ítems dentro del formulario de reclamación en papel CMS-1500 (02/12) y los elementos electrónicos equivalentes.

El Comité Nacional de Reclamaciones Uniformes (NUCC) ha creado una presentación que revisa en detalle los cambios del formulario revisado. Haga clic aquí (en inglés) para ver la presentación de NUCC acerca del formulario de la reclamación en papel CMS-1500 (02/12).

  • Vea un ejemplo del formulario (en inglés)
  • Aviso: Si está presentando formularios de reclamación en papel, asegúrese de solamente utilizar formularios originales rojos y blancos. Copias en blanco y negro serán devueltas como no procesables.

Clave del estado:

R = Completar este ítem es requerido por Medicare para cada reclamación

C = Completar este ítem se requiere condicionalmente basándose en ciertas circunstancias

NR = Completar este ítem no es requerido por Medicare

Las reclamaciones carentes de información, incompletas o inválidas por cualquier ítem requerido o requerido de forma condicional serán devueltas como no procesables.

Aviso: Los proveedores pueden utilizar el software PC-ACE de First Coast para presentar reclamaciones electrónicamente. El software PC-ACE tiene ediciones incorporadas para evitar la presentación de reclamaciones sin que esté incluida la información solicitada. Vea información adicional acerca de PC-ACE.

Algunos números de los ítems contienen enlaces a recursos del proveedor de First Coast, proporcionando información adicional.

Número de ítem  Descripción y orientación de ítem Estado de requerimiento Versión profesional 837P 5010 / 5010A1
1 Tipo de seguro R
  • Loop ID 2000B
  • Segmento / Elemento de datos - SBR09
1a Número de Medicare del paciente R
  • Loop ID 2010BA
  • Segmento / Elemento de datos - NM109
2 Ingrese el apellido del paciente, nombre e inicial del segundo (si lo hay), como se muestra en la tarjeta de Medicare del paciente R
  • Loop ID 2010CA o 2010BA
  • Segmento Elemento de datos:
    • NM103
    • NM104
    • NM105
    • NM107
3 Ingrese la fecha de nacimiento de ocho dígitos del paciente (MM/DD/CCYY) y sexo R
  • Loop ID 2010CA o 2010BA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DMG02
    • DMG03
4 Nombre del asegurado 
(Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 6, 7 y 11a-c estén completos.)		 C
  • Loop ID 2010BA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM103
    • NM104
    • NM105
    • NM107
5 La dirección de correo del paciente, ciudad, estado y número de teléfono R
  • Loop ID 2010CA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N302
    • N401
    • N402
    • N403
6 Marque la casilla apropiada para la relación del paciente con el asegurado
(Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 4, 7, y 11a-c estén completos.)		 C
  • Loop ID 2000B
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SBR02
  • Loop ID 2000C
  • Segmento / Elemento de datos:
    • PAT01
7 Dirección y teléfono del asegurado
Aviso: Cuando la dirección es la misma que la del paciente, ingrese la palabra SAME (misma).
(Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 4, 6, y 11a-c estén completos.)		 C
  • Loop ID 2010BA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N301
    • N302
    • N401
    • N402
    • N403
8 Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID N/A
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N/A
9 Otro nombre de asegurado C
  • Loop ID 2330A
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM103
    • NM104
    • NM105
    • NM107
9a Otra póliza de asegurado o número de grupo C
  • Loop ID 2320
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SBR03
9b Deje en blanco - reservado para uso de NUCC (anteriormente "Fecha de nacimiento de otro asegurado, sexo") NR
  • Loop ID N/A
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N/A
9c Deje en blanco si el ítem 9d es completado - reservado para uso de NUCC (anteriormente "Nombre del patrono o nombre de la escuela") NR
  • Loop ID N/A
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N/A
9d Nombre del plan de seguro o nombre del programa C
  • Loop ID 2320
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SBR04
10a-c Indicadores de empleo / accidentes R
  • Loop ID 2300 (Ítems 10a-10c)
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM11 (Ítems 10a-10c)
10d Identificación de Medicaid (en inglés) C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • HI
11 Número de la póliza de seguro primaria
Aviso: Ingrese la palabra NONE (ninguno) si Medicare es primario.		 R
  • Loop ID 2000B
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SBR03
11a Fecha de nacimiento del asegurado, sexo C
  • Loop ID 2010BA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DMG02
    • DMG03
11b Otra ID de reclamación (anteriormente "Nombre del patrono o nombre de la escuela del asegurado") C
  • Loop ID 2010BA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF01
    • REF02
11c Nombre del plan de seguro o nombre del programa C
  • Loop ID 2000B
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SBR04
11d Otro plan de salud del beneficiario
Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B no se les requiere completarlo.		 NR
  • Loop ID 2320
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N/A
12 Firma del paciente y fecha R
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM09
13 Firma del paciente – autorización de Medigap
Aviso: Debe completarse si hay información contenida en 9-9d.		 C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM08
14

Fecha de la enfermedad actual, lesión o embarazo

Aviso: Aunque se incluye un espacio para un cualificador, Medicare no utiliza esta información, no escriba un cualificador en el ítem 14.

 C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DTP01
    • DTP03
15 Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DTP01
    • DTP03
16 Si el paciente está empleado, ingrese las fechas en las que el paciente no podrá trabajar en la ocupación actual. C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DTP03
17

Ingrese el nombre y el cualificador del médico que refiere, ordena o supervisa si el artículo o servicio fue ordenado, referido o supervisado por un médico.

  • Los cualificadores adecuados de la identificación de un rol para ordenar, referir o supervisar son los siguientes:
    • DN – proveedor que refiere
    • DK – proveedor que ordena
    • DQ – proveedor que supervisa
  • Ingrese el cualificador a la izquierda de la línea vertical de puntos en el ítem 17.

Aviso: Las reclamaciones presentadas con un identificador nacional del proveedor (NPI), y sin uno de los calificadores anotados anteriormente, o un calificador inválido serán devueltas como una reclamación no procesable (RUC).

Vea las preguntas frecuentes de reclamaciones en el sitio web del proveedor de First Coast para obtener detalles adicionales del reporte de proveedores que ordenan / refieren.

También vea las preguntas frecuentes acerca de inscripción del proveedor de la Parte A y B para orientación adicional.

C

Requerido si los servicios son ordenados referidos o supervisados
  • Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando)
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM101
    • NM103
    • NM104
    • NM105
    • NM107
17a NO completar  NR
  • Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando)
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF01
    • REF02
17b Si el servicio es ordenado o referido, ingrese el Identificador Nacional del Proveedor (NPI) solamente del proveedor individual que ordena / refiere.

C

Requerido si los servicios son ordenados referidos o supervisados
  • Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando)
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM109
18 Fechas de hospitalización C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DTP03
19 Información adicional de la reclamación
Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 26, sección 10.4 (en inglés) para orientación acerca de cómo completar el ítem 19.		 C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NTE
    • PWK
  • Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310B (Ofreciendo), 2310C (Centro de Servicio), 2310D, (Supervisando)
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF01
    • REF02
20 Laboratorio externo
Vea las preguntas frecuentes de reclamaciones en el sitio web del proveedor de First Coast para obtener detalles adicionales del reporte de servicios adquiridos.		 C
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • PS102
21 

Reporte hasta doce códigos de diagnóstico primario

  • Para fechas de servicio antes del 1 de octubre de 2015 - reporte los códigos ICD-9-CM. Ingrese el indicador de ICD 9 como un único dígito entre las líneas de puntos verticales.
  • Para fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2015 - reporte los códigos ICD-10-CM. Ingrese el indicador de ICD 0 como un único dígito entre las líneas de puntos verticales.
  • Si presenta una reclamación con un lapso de fechas para un servicio, use la fecha "desde" para determinar qué grupo de códigos de ICD utilizar.
 R
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • HI01-2, HI02-2
    • HI03-2, HI04-2
    • HI05-2, HI06-2
    • HI07-2, HI08-2
    • HI09-2, HI10-2
    • HI11-2, HI12-2
22 Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM05-3
    • REF02
23 Número de autorización previa
Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 26, sección 10.4 (en inglés) para orientación.		 C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF02
24A Fecha(s) de servicio (DOS) R
  • Loop ID 2400B
  • Segmento / Elemento de datos:
    • DTP03
24B

Lugar de servicio (POS)

Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 26, sección 10.5 (en inglés) para los códigos y definiciones.

 R
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM05-1
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV105
24C Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV109
24D Códigos de procedimiento / modificadores aplicables R
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV101 (2-6)
24E 

Indicador de diagnóstico

Aviso: La referencia será una letra A-L. Esta información aparece opuesta a los códigos de diagnóstico en el ítem 21. Relacione las líneas A- L a las líneas de servicio en 24E por la letra de la línea. 

 R
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV107 (1-4)
24F

Cargo (en dólares) por el servicio

Aviso: El número máximo de caracteres a presentar en el campo de monto en dólares es siete caracteres.

Las reclamaciones que excedan 99,999.00 serán rechazadas. Para los montos totales que excedan 99,999.99, la reclamación debe ser dividida en reclamaciones separadas. Al dividir el cargo del servicio, asegúrese que los montos en dólares sean ligeramente diferentes, ya que esto prevendrá que el sistema asuma que las dos reclamaciones son un duplicado exacto.

 R
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV102
24G Días / Unidades R
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV104
24H Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID 2400
  • Segmento / Elemento de datos:
    • SV111
    • SV112
24I Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID 2310B
  • Segmento / Elemento de datos:
    • PRV02
    • REF01
  • Loop ID 2420
  • Segmento / Elemento de datos:
    • PRV02
    • REF01
24J

Ingrese el NPI del proveedor que presta el servicio en la parte inferior no sombreada.

No reporte nada en la parte superior sombreada del ítem 24J.

 C
  • Loop ID 2310B
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM109
  • Loop ID 2420A
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM109
25 Número de identificación para impuestos (TIN) federal C
  • Loop ID 2010AA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF01
    • REF02
26 Número de cuenta del paciente C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM01
27

Asignación

Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 1, sección 30.3.1 (en inglés) para la lista de proveedores y los tipos de reclamación para los que la asignación siempre debe ser aceptada.

 R
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM07
28 Cargos totales R
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM02
29 Ingrese la suma recolectada del paciente, si la hay.
Aviso: Por favor revise el artículo cuando no presentar cantidades pagadas del paciente en reclamaciones antes de recolectar los pagos de los pacientes.		 C
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • AMT02
  • Loop ID 2320
  • Segmento / Elemento de datos:
    • AMT02
30 Deje en blanco - a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo. NR
  • Loop ID N/A
  • Segmento / Elemento de datos:
    • N/A
31 Firma del proveedor y fecha
Aviso: La "firma en el archivo" y/o una firma generada por computador son aceptables. Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 26, sección 10.4, Ítem 32 (en inglés) para detalles.		 R
  • Loop ID 2300
  • Segmento / Elemento de datos:
    • CLM06
32

Para los servicios pagables bajo el manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS) y los servicios de anestesia:

Nombre, dirección y código postal del lugar donde se prestan los servicios en todas las ubicaciones. 

Aviso: A partir del 1 de enero de 2011, todas las locaciones (incluyendo el hogar del paciente) deben ser reportados.

 R
  • Loop ID 2310C
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM103
    • N301
    • N401
    • N402
    • N403
32a

Si se reportan servicios contra el margen de ganancia (servicios de diagnóstico anteriormente adquiridos), ingrese el NPI del proveedor que proporcionó el servicio.

  • Aviso: Vigente a partir del 1 de abril 2015, para las reclamaciones de laboratorio de referencia y contra el margen de ganancia, los médicos de facturación y los proveedores deben informar el nombre, dirección, código postal y NPI del médico o proveedor que presta el servicio cuando el médico o proveedor que presta el servicio está inscrito en la jurisdicción de un contratista diferente. Los médicos y otros proveedores ya no estarán autorizados a presentar su propio NPI en el Ítem 32a (o su equivalente electrónico) cuando el médico o proveedor que presta el servicio se encuentra en otra jurisdicción.
    • Ejemplo 1 (Puerto Rico): Si un proveedor de San Juan compra un servicio realizado por un proveedor en San Sebastián, la dirección del proveedor de San Sebastián y el NPI deben ser reportados.
    • Ejemplo 2 (Florida): Si un proveedor de Jacksonville, Florida compra un servicio de diagnóstico de un proveedor móvil ubicado en Kingsland, Georgia, este deberá informar la ubicación física y el NPI del proveedor, donde se realizaron los servicios (Kingsland, GA).
 C
  • Loop ID 2310C
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM109
32b NO completar NR
  • Loop ID 2310C
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF01
    • REF02
33 Nombre del proveedor que factura, dirección, código postal y número de teléfono  R
  • Loop ID 2010AA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM103
    • NM104
    • NM105
    • NM107
    • N301
    • N401
    • N402
    • N403
    • PER04
33a Ingrese el NPI del proveedor o grupo que factura R
  • Loop ID 2010AA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • NM109
33b NO completar NR
  • Loop ID 2000A
  • Segmento / Elemento de datos
    • PRV03
  • Loop ID 2010AA
  • Segmento / Elemento de datos:
    • REF01
    • REF02

 

 

Referencias (en inglés)