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Preguntas y respuestas del Programa de Tratamiento de Opioides (OTP)

El siguiente documento se desarrolló en base a las preguntas y respuestas planteadas durante nuestros webinarios sobre el beneficio de OTP.

Puede consultar información completa sobre el beneficio OTP en Programa de tratamiento de opioides (OTP).

Aviso: A menos que se especifique lo contrario, las siguientes preguntas y respuestas se aplican tanto a los proveedores de la Parte A como a los de la Parte B.

Inscripción

1P. ¿Existen requisitos específicos de documentación o planificación del tratamiento exigidos por Medicare?

1R. Los proveedores de OTP deben seguir las reglamentaciones de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) (en inglés).

2P. ¿Cuánto tiempo se tarda en procesar la solicitud de inscripción en Medicare?

2R. El proceso de inscripción puede variar; por favor consulte nuestros Plazos de procesamiento de la solicitud de inscripción CMS-855.

3P. ¿A quién puedo contactar para consultar el estado de mi solicitud de inscripción?

3R. La Herramienta de Estado de La Solicitud de Inscripción puede verificar el estado de una solicitud de inscripción de OTP. Pata preguntas adicionales acerca de inscripción, por favor Contacte a Inscripción.

4P. ¿Es necesario que todos los servicios prestados a pacientes con trastorno por consumo de opioides (OUD) se provean en el mismo lugar?

4R. Los proveedores de OTP podrían tener varias ubicaciones. Los proveedores de OTP deberán incluir todas las ubicaciones de su consultorio en la solicitud de inscripción.

5P. ¿Cómo me inscribo en Medicare como un OTP?

5R. Se requiere una solicitud de inscripción para inscribirse en Medicare. La forma más eficiente de inscribirse es enviando su solicitud en línea a través de PECOS (en inglés). Si se inscribe como OTP de la Parte A por escrito, usted debe enviar la solicitud de inscripción CMS-855A (en inglés). Si se inscribe como OTP de la Parte B por escrito, usted debe enviar la solicitud de inscripción CMS-855B (en inglés). Para más información, visite nuestra página de Inscripción.

Codificación y facturación

1P. ¿Qué lugar de servicio se utiliza para facturar servicios de OTP (Parte B)?

1R. El lugar de servicio 58 se debe utilizar para indicar un centro de tratamiento de opioides no residencial.

2P. ¿Cómo se facturan los códigos adicionales (AOC) para los suministros de medicamentos para llevar a casa?

2R. Existen varios códigos que describen los suministros de medicamentos para llevar a casa:

  • Código G2078 de HCPCS - Suministros de metadona para llevar a casa - describe hasta 7 días adicionales de medicación y se factura junto con el pago semanal correspondiente en unidades de hasta 3 (para un suministro total de hasta un mes). Este código añadido solo se utiliza con el código de episodio semanal de atención de metadona (código G2067 de HCPCS).
  • Código G2079 de HCPCS - Suministros para llevar a casa de buprenorfina oral - describe hasta 7 días adicionales de medicación y se factura junto con el paquete base en unidades de hasta 3 (para un suministro total de hasta 1 mes). Este código añadido solo se utiliza con el código de episodio semanal de atención de buprenorfina oral (código G2068 de HCPCS).
  • Código G2215 de HCPCS - Suministro para llevar a casa de naloxona nasal; 2 paquetes de aerosoles de 4 mg por 0.1 ml. Este código añadido debe informarse además del procedimiento principal.
  • Código G2216 de HCPCS - Suministro para llevar a casa de naloxona inyectable. Este código añadido debe informarse además del procedimiento principal.
  • Código G1028 de HCPCS - Suministro para llevar a casa de naloxona nasal; paquete de 2 unidades de 8 mg por 0.1 ml nasal. Este código añadido debe informarse además del procedimiento principal.
  • Aviso: Pago por código añadido G1028 de HCPCS se limita a una vez cada 30 días, a menos que un suministro adicional del medicamento para llevar a casa sea médicamente razonable y necesario.
  • Código G0532 de HCPCS - Suministros para llevar a casa de clorhidrato de nalmefeno nasal (se factura cada 30 días)

3P. ¿Qué nuevos códigos AOC se pueden utilizar con los códigos primarios G2067-G2069, G2073-G2075 y G0533?

3R. Los nuevos códigos HCPCS de AOC incluyen:

4P. ¿Existen límites de frecuencia para los AOC?

4R. CMS describe las directrices de la frecuencia de uso en la página Facturación y pago de OTP (en inglés).

5P. ¿Existe un límite en cuán frecuente un paciente puede recibir tratamiento por servicios de OTP?

5R. No hay límite de cuán frecuente los pacientes pueden recibir servicios de OTP.

6P. ¿Se requieren autorizaciones previas para los servicios de OTP?

6R. Los servicios OTP no requieren autorización previa.

7P. ¿Cuál es la definición de "paciente nuevo"? Es decir, si un paciente regresa después de haber estado ausente del centro de OTP por más de 30 días, ¿se le considerará un "paciente nuevo"?

7R. El código añadido G2076 indica que las actividades de admisión solo deben facturarse para pacientes nuevos que inicien tratamiento de OUD en un OTP para servicios médicamente razonables y necesarios. Al informar el código G2076, debe informarse junto con los códigos de medicamentos G2067-G2069, G2073, G2075 y G0533 o con el código de paquete no farmacológico G2074.

8P. ¿Qué se considera un pago combinado por servicios de OTP?

8R. Cada pago agrupado consta de un componente farmacológico y un componente no farmacológico. El componente farmacológico incluye los medicamentos agonistas y antagonistas de opioides aprobados por la FDA, la dispensación y/o administración de medicamentos, el asesoramiento sobre el uso de sustancias, la terapia individual y grupal, y las pruebas toxicológicas. El componente no farmacológico incluye el pago por el asesoramiento sobre el uso de sustancias, la terapia individual y grupal, y las pruebas toxicológicas.

9P. El cliente pasará de un programa a otro frecuentemente. ¿Un cliente será elegible para recibir una nueva evaluación si abandona el programa por más de 31 días?

9R. Sí. Si el paciente es nuevo y/o ha estado ausente, se puede facturar un código añadido de actividad de admisión.

10P. ¿Nos podría dar ejemplos de cuándo un OTP podría facturar por asesoramiento adicional?

10R. El código añadido G2080 describe cada 30 minutos adicionales de terapia a la semana. El umbral para facturar el código G2080 se establece cuando la cantidad de terapia excede la cantidad habitual que recibe el paciente, según lo especificado en su plan de tratamiento individualizado.

Ejemplo: Tras una recaída, el equipo clínico decide que el paciente necesita sesiones de terapia adicionales esa semana.

Cuando se reporte el G2080, debe ser reportado con los códigos agrupados de medicamentos G2067-G2069, G2073, G2075 y G0533.

11P. ¿Existen circunstancias en las que más de un OTP pueda facturar al mismo beneficiario en la misma semana?

11R. Cuando surge una situación de facturación especial, los pacientes pueden recibir servicios de OUD en más de un OTP dentro de un período de 7 días consecutivos en ciertas situaciones clínicas limitadas: como la administración de dosis a pacientes visitantes o cuando un paciente transfiere su atención entre OTP. Cada uno de los OTPs involucrados puede facturar los códigos HCPCS correspondientes a los servicios prestados al paciente. Ambos OTP deben mantener documentación médica suficiente en el expediente para reflejar la situación clínica y los servicios provistos.

12P. ¿Se incluyen las pruebas de detección de drogas en los códigos de visita G?

12R. La prueba toxicológica está incluida en el pago global del componente farmacológico y no farmacológico.

13P. Si facturamos los servicios de OUD de una clínica dirigida por un médico, ¿están cubiertos por el programa Medicare o solo están cubiertos cuando son provistos por un OTP?

13R. La clínica tiene que estar certificada como OTP. El programa OTP se limita únicamente a servicios ambulatorios.

14P. Si un paciente viene a recibir su dosis de metadona durante siete días y no recibe ningún otro servicio, ¿deberíamos facturar el código G2067?

14R. Sí, el OTP debe facturar el G2067.

15P. Si un médico presta un servicio de evaluación en un OTP, ¿qué código facturaría el OTP?

15R. El código de actividad de admisión G2076 debe facturarse describiendo las actividades de admisión indicadas en la descripción del HCPCS. Además, ya que se trata de un código añadido, debe facturarse junto con uno de los códigos principales G2067-G2069, G2073, G2075 y G0533.

Para obtener información adicional sobre codificación y facturación, incluyendo los descriptores HCPCS para los servicios de OTP, consulte la página de CMS Facturación y Pago de OTP (en inglés).

16P. ¿Cómo facturo la terapia de OTP, el asesoramiento y las evaluaciones periódicas a través de la telesalud?

16R. CMS revisó el texto de las regulaciones para permitir llamadas telefónicas solo de audio para las partes de terapia y asesoramiento de los paquetes semanales y el código añadido para asesoramiento o terapia adicionales (código G2080) para beneficiarios con trastornos por consumo de opioides, siempre que se cumplan todos los demás requisitos.

Los proveedores pueden realizar las evaluaciones periódicas de los pacientes (código G2077) mediante tecnología de comunicación audiovisual interactiva bidireccional o por teléfono únicamente en los casos en que el beneficiario no tenga acceso a dicha tecnología.

Use los siguientes AOCs de HCPCS para pacientes con OUD que cumplen con todos los demás requisitos:

  • G2076 para iniciar el tratamiento con buprenorfina proporcionado a través de tecnología bidireccional, interactiva, de audio y video o solo de audio cuando la tecnología de audio y video no esté disponible.
  • G2077 para evaluaciones periódicas de pacientes mediante tecnología de audio y video.
  • G2080 para recibir asesoramiento o terapia adicional a través de tecnología de audio únicamente cuando no se disponga de tecnología de audio y video.

Los siguientes modificadores necesitan reportarse en los códigos G2076, G2077, y G2080 de HCPCS:

  • Modificador 95: para consejería y terapia proporcionados mediante tecnología audiovisual.
  • Modificador 93: para consejería y terapia proporcionados mediante tecnología exclusivamente de audio.

Consulte la página de Facturación y Pago de OTP (en inglés).

17P. ¿Cómo facturo el código G2216 para asegurarme de recibir el pago correcto?

17R. El código de procedimiento G2216 debe facturarse en adición del procedimiento principal. Los OTP deben indicar la dosis que se le administró al beneficiario en el campo de unidades de servicio del formulario de reclamación:

  • Parte A UB-04 reclamación de informe en el localizador de formularios 46.
  • Parte B CMS 1500- informe del formulario de reclamación en el punto 24G o su equivalente en EDI.

Las unidades de servicio deben redondearse al número entero más cercano con una dosis mínima de 1 mg.

18P. ¿Cómo debe facturar un proveedor de OTP su paquete semanal cuando se escribe una receta y el paciente recibió asesoramiento sobre abuso de sustancias, terapia individual y grupal, así como pruebas toxicológicas?

18R. El código de procedimiento G2074 debe utilizarse cuando el paquete semanal no incluya la dispensación o administración del medicamento. La receta puede completarse en la farmacia del paciente, y la farmacia puede facturar al programa de la Parte D.

Asegúrese de que cuando se escriba una receta, los códigos MAT semanales (G2067-G2069, G2073, G2075 y G0533), así como los suministros para llevar a casa (G0532, G2078, G2079, G2215, G2216 y G1028), no se facturen al proveedor de la Parte D del paciente.

19P. ¿Qué tipo de factura (TOB) debo presentar si soy un centro OTP independiente (Parte A)?

19R. Los centros OTP independientes utilizan TOB 087X.

20P. ¿Debo informar el código de condición (CC) 89 si soy un centro OTP independiente (Parte A)?

20R. No. Solo los proveedores de OTP basados en hospitales que facturan en TOB 13X o 85X deben informar CC 89.

21P. ¿Qué código(s) de ingresos debo usar al informar los servicios OTP (Parte A)?

21R. Los códigos de ingresos 090X-091X, 0949 y 0953 deben utilizarse al facturar los servicios OTP.

Reembolso

1P. ¿Cómo puedo determinar mi pago por servicios de OUD?

1R. Las tarifas de pago nacionales están disponibles en el Reglamento final de tasas de pago para programas de tratamiento de opioides (en inglés).

Otras situaciones de facturación

1P. ¿Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer el beneficio de OTP?

1R. Los planes de Medicare Advantage (MA) deben incluir el beneficio de OTP y pueden contratar proveedores de OTP en su área de servicio. Al cubrir el beneficio de OTP, los planes MA deben usar solo proveedores de OTP que cumplan con los mismos requisitos que aquellos que brindan servicios bajo la Parte B de Medicare (incluida la inscripción en Medicare).

Los OTPs deben contactar el Directorio de Plan de MA (en inglés) y preguntar por "servicios del proveedor" para ayudar con preguntas acerca de pago por servicios de OTP bajo el plan MA de ese paciente.

2P. ¿Cómo podemos determinar si un paciente tiene un plan de MA?

2R. Existen varias maneras de obtener información sobre la elegibilidad del paciente relacionada con los planes MA.

Nuestro portal SPOT ofrece una función de verificación de elegibilidad que detalla todos los planes elegibles, incluyendo información sobre el plan MA para un beneficiario. Para obtener información adicional sobre todas las valiosas funciones que SPOT tiene para ofrecer o sobre cómo comenzar el proceso de inscripción, visite nuestra página de SPOT.

3P. ¿Cómo se realizarán los pagos de Medicaid mientras nuestra solicitud está pendiente de aprobación por parte de Medicare?

3R. Medicare es el pagador de los servicios de OTP para beneficiarios con doble elegibilidad (aquellos inscritos tanto en Medicare como en Medicaid) que actualmente reciben servicios de OTP a través de Medicaid.

Medicaid debe pagar los servicios prestados a estos beneficiarios que aún no están inscritos en Medicare, pero sí en Medicaid. Una vez que el proveedor de OTP es elegible para Medicare, Medicaid recuperará esos pagos retroactivamente hasta la fecha de vigencia de la inscripción del OTP en Medicare, y el OTP facturará entonces a Medicare por dichos servicios.

4P. ¿Cómo son facturados los servicios del programa ambulatorio intensivo (IOP) para OUD por un OTP?

4R. Los OTP facturan los servicios ambulatorios intensivos como un código añadido a los servicios OTP con el código G0137 del HCPCS.

Al facturar por servicios IOP para el OTP, informe el MAT apropiado  o el paquete de servicios no farmacológicos con el código G0137 del HCPCS (servicios del IOP).

El umbral para facturar IOP por servicios de OUD es un mínimo de nueve servicios durante un período de siete días consecutivos.

Para más información consulte el IOM de CMS Pub.100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 39, sección 30.6.1 y el Folleto de MLN: MLN1986542, Medicare y Cobertura de Salud Mental (en inglés).

Codificación del médico

1P. ¿Pueden los médicos facturar los códigos G2067 a G2080 y recibir pago global?

1R. Solo los OTP pueden facturar los códigos G y recibir el pago. Los médicos pueden facturar los códigos de procedimientos en el consultorio G2086-G2088.

2P. ¿Pueden los médicos facturar los códigos G2086-G2088 de servicios en el consultorio dentro del lugar de prestación del servicio en el hospital, la sala de emergencias y la unidad psiquiátrica?

2R. Los códigos G2086-G2088 del HCPCS  se pueden facturar por un episodio de tratamiento por trastorno por consumo de sustancias (SUD) provisto por médicos y otros profesionales de la salud en el entorno del consultorio.

3P. ¿Qué servicios se incluyen en los procedimientos G2086-G2088 de SUD en el consultorio?

3R. Los códigos de tratamiento en el consultorio incluyen el manejo general, la coordinación del cuidado, el asesoramiento individual y grupal, consejería sobre el uso de sustancias y un código añadido para asesoramiento adicional. Para obtener información adicional, consulte Facturación del tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD) en el consultorio (en inglés).

Misceláneos

1P. ¿Cuán frecuentemente se actualiza la elegibilidad para Medicare en SPOT?

1R. La información se obtiene del Sistema de Transacciones de Elegibilidad de HIPAA y será actualizada periódicamente.