Información general sobre los hospitales de cuidado crítico

La legislación de Medicare permite que cualquier estado establezca un programa de flexibilidad para hospitales rurales de Medicare, siempre que haya presentado las garantías necesarias y cumpla con los requisitos legales para la designación de hospitales como hospitales de cuidado crítico (CAH).

Para ser elegible como un CAH, una instalación hospitalaria debe ser un:

• Hospital participante de Medicare
• Hospital que cesó sus operaciones en o después del 29 de noviembre de 1989 o
• Clínica de salud o centro de salud que anteriormente operaba como un hospital antes de haber sido reducido a una clínica de salud o a un centro de salud

La instalación hospitalaria debe estar ubicada en:

• Un área rural de un estado que ha establecido un programa de flexibilidad para hospitales rurales de Medicare, o
• Un Área Estadística Metropolitana (MSA) de dicho estado, que sea considerada como ubicada en un área rural conforme a una ley o reglamento estatal
• Ubicada a más de 35 millas de distancia en automóvil de cualquier otro hospital o CAH a menos que esté designado por el estado, antes del 1 de enero de 2006, para ser considerado como un proveedor necesario
• Terreno montañoso o áreas con solo caminos secundarios disponibles, el criterio de millaje es de 15 millas

Además, la instalación hospitalaria debe poner a disposición servicios de atención de urgencias las 24 horas, brindar no más de 25 camas para atención hospitalaria aguda (a nivel de hospital), o en el caso de un CAH con un acuerdo de camas de uso múltiple, camas utilizadas para brindar atención de nivel de centro de enfermería especializada (SNF).

El CAH mantiene una duración de la estancia, determinada sobre la base de un promedio anual, que no supera las 96 horas.

Las instalaciones con camas de uso múltiple son una excepción al requisito de 25 camas. Esta excepción se aplica a las instalaciones de salud autorizadas a tener hasta 25 camas para pacientes internados, que pueden utilizarse indistintamente para atención de nivel agudo o de SNF, siempre y cuando no se estén utilizando más de 25 camas al mismo tiempo para atención aguda. 

La instalación hospitalaria debe cumplir con las condiciones de participación para CAH (42 CFR Parte 485, Subparte F). La instalación hospitalaria debe estar certificada como un CAH por parte de CMS. La designación Estatal no es suficiente para contar con el estado de CAH.

Facturación

Todos los cargos presentados por un CAH aparecerán bajo uno de los tipos de factura (TOB) que figuran a continuación. 

El tercer dígito de la TOB es la frecuencia de la factura. Este dígito muestra la naturaleza o la intención de la factura presentada. A continuación, encontrará una lista de posibles terceros dígitos (esta no es una lista exhaustiva).

Método I: Método estándar

El reembolso bajo el Método I para servicios ambulatorios de CAH equivale al 101% del costo razonable, menos los importes correspondientes al deducible y al coaseguro de la Parte B.

El pago por los servicios médicos profesionales prestados en un CAH a pacientes ambulatorios de un CAH se determina conforme a la tarifa fija, el cargo facturado u otra tarifa aplicable, tal como se determinaría si dichos servicios se hubieran prestado en el departamento de servicios ambulatorios de un hospital.

A efectos del pago a un CAH, se consideran servicios médicos profesionales aquellos prestados por un médico o por un profesional de la salud que no sea médico (por ejemplo, un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada), los cuales podrían facturarse directamente al MAC de la Parte B.

En general, el pago por servicios médicos profesionales según el CAH basado en costos más el método de servicios profesionales se debe realizar sobre la misma base que aplicaría si los servicios se hubieran prestado en un departamento de servicios ambulatorios de un hospital.

Informe todos los servicios para pacientes ambulatorios con el TIPO 85X, incluidos los servicios de ASC.

Informe los servicios de diagnóstico referidos (personas que no son pacientes) con el TOB 14X. 

Método II: Método electivo u opcional

La legislación de la Ley de Mejoras y Protección de Beneficios (BIPA) de 2000 incluyó el pago por servicios profesionales, bajo el método II, como el 115% de lo que, de otra manera, se pagaría de acuerdo con la tarifa fija.

Un CAH puede elegir el pago por servicios para pacientes ambulatorios en cualquier período de informe de costos bajo este método mediante la presentación de una elección por escrito con el contratista anualmente al menos 30 días antes del inicio del período de informe de costos para el cual corresponde la elección.

La Ley de Medicamentos Recetados, Mejora y Modernización de Medicare (MMA) de 2003 modificó el requisito de que todo profesional de la salud que preste servicios en CAH, que haya optado por este método opcional, deba reasignar sus derechos de facturación a dicho CAH. Esta disposición permite que cada profesional de la salud decida si desea reasignar sus derechos de facturación al CAH o presentar reclamaciones por sus servicios profesionales a través del MAC de la Parte B.

El método seleccionado permanecerá vigente mientras la instalación hospitalaria decida seguir utilizándolo. El profesional de la salud debe completar y presentar el formulario CMS-855I para reasignar sus derechos de facturación. El CAH debe enviar una copia del formulario CMS-855I al MAC de la Parte B. Asimismo, el profesional debe firmar una declaración en la que conste explícitamente que no facturará al MAC de la Parte B ningún servicio prestado en el CAH una vez que sus derechos de facturación hayan sido reasignados al CAH. Esta declaración deberá conservarse en el CAH.

De acuerdo con esta elección, un CAH recibirá el pago de parte del MAC de la Parte A por los servicios profesionales prestados en su departamento de servicios ambulatorios. Los servicios profesionales son aquellos prestados por los profesionales con licencia que, de otro modo, tendrían derecho a facturar al MAC de la Parte B.

Requisitos para la facturación dividida

Requisitos para los servicios ambulatorios 

Todos los proveedores de la Parte B deben dividir sus facturas por servicios ambulatorios para el cierre del año calendario y el cierre del año fiscal (FYE). Esto contribuirá a obtener información adecuada para la presentación de informes de costos, así como a realizar cálculos correctos de los montos deducibles de la Parte B en los estados de cuenta del paciente.

Requisitos para los servicios de hospitalización 

Los proveedores que no participan en el PPS y los que reciben reembolsos mediante pagos periódicos provisionales (PIP) dividen sus facturas al FYE; es decir, los días asignados al año en que se produjeron los servicios. Cuando los servicios abarcan el FYE de un proveedor que no participa en el PPS para facturas de servicios de hospitalización, se deben presentar dos reclamaciones. La primera reclamación refleja la fecha de ingreso al FYE utilizando el código TOB 112 y el código de estado 30 del paciente / alta (paciente aún). La segunda reclamación refleja el primer día del nuevo año fiscal hasta el alta utilizando el código TOB 114 y el código de estado del paciente/alta correspondiente.

El requisito de dividir las facturas para el FYE no se aplica a las facturas sin pago. En situaciones sin pago, se deben presentar facturas mensuales sin pago o facturas de ingreso a alta en caso de fallecimiento, alta o cambio en el nivel de atención de especializada a no cubierta.

Para obtener información adicional, consulte Nuestro artículo sobre facturación dividida.  

Exención de transferencia directa para CRNA en CAH de la Parte A

Si un CAH que cumple con los criterios para una exención de transferencia directa (pass-through) desea optar por el Método II, puede seleccionar esta opción para todos los profesionales que prestan servicios ambulatorios, a excepción de las enfermeras certificadas en anestesiología (CRNA), y, al mismo tiempo, mantener la exención aprobada para las CRNA, la cual abarca tanto los servicios profesionales de hospitalización como los ambulatorios por parte de CRNA.

Con una exención aprobada, el CAH puede decidir renunciar a dicha exención tanto los servicios profesionales de hospitalización como los ambulatorios por parte de CRNA con el fin de incluir los servicios profesionales ambulatorios de los CRNA, junto con los demás servicios profesionales, bajo la opción del Método II.

Al optar por incluir a los CRNA bajo el Método II para los servicios ambulatorios, el CAH pierde la exención de transferencia directa no solo para los servicios ambulatorios de CRNA como para los servicios de hospitalización de CRNA. En este caso, el CAH deberá facturar al MAC de la Parte B los servicios profesionales de hospitalización prestados por los CRNA. Todos los pagos por los servicios de las CRNA están sujetos a un proceso de liquidación de costos.

Si un CAH que cumple los criterios para una exención de transferencia directa no tiene interés en optar por la opción del Método II, dicho CAH puede, aun así, recibir el pago de transferencia directa por los servicios de una CRNA conforme al Método I.

Para obtener información adicional, consulte nuestro artículo sobre Elección de reembolso de costos por servicios de CRNA.

La CRNA acepta la exención de transferencia directa

Método I 

Método II 

La CRNA rechaza la exención de transferencia directa

Método II 

Referencias (en inglés)

• Hospitales de cuidado crítico 
• IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 4, sección 250