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Guía de navegación de proveedor nuevo: Apelaciones

Una apelación es una revisión nueva e independiente de una determinación inicial de una reclamación.

Paso 1: Determinar si está presentando una redeterminación o una reapertura por error administrativo / corrección de reclamación. Para obtener información y ejemplos, vea la Parte A o Part B.

Las reaperturas por error administrativo / correcciones de reclamación deben presentadas dentro de un año a partir de la determinación inicial de la reclamación para:

  • Omisiones o errores menores en reclamaciones
  • Errores matemáticos o informáticos
  • Ingreso incorrecto de datos

Una redeterminación (primer nivel de apelación) es una revisión nueva e independiente de una determinación inicial de una reclamación. Una redeterminación debe ser presentada dentro de los 120 días a partir de la recepción de la notificación de determinación por:

  • Insatisfacción con la determinación inicial de la reclamación
  • Desacuerdo con el reembolso de la reclamación
  • Denegaciones de revisión médica
  • Denegaciones que requieran documentación para respaldar los servicios

Paso 2: Elegir el método de presentación

Existen varios métodos para presentar reaperturas por error administrativo / correcciones de reclamación:

Las opciones para presentar una redeterminación:

  • SPOT 
  • Formulario de solicitud de redeterminación reapertura por error administrativo (en inglés):
  • Fax:
    • Parte A: 904-361-0593
    • Parte B: 904-361-0595
  • Correo postal: 

Paso 3: Enviar la solicitud

Reapertura por error administrativo:

  • Presentar dentro de un año calendario a partir de la fecha de la determinación inicial, excepto para informar un sobrepago.
  • Completada dentro de 60 días a partir de la recepción de la solicitud de reapertura.

Solicitudes de redeterminación:

  • Presentar dentro de los 120 días posteriores a la fecha de recepción de la determinación.
  • Completada dentro de 60 días a partir de la recepción de la solicitud a menos que se presente documentación adicional por parte del proveedor / suplidor y se reciba antes de la emisión de la desestimación y / o notificación de decisión.

Paso 4: Verificar el estado

Recursos

Capacitación al momento para apelaciones y corrección de reclamaciones:

  • Brindamos una gran variedad de recursos de Aprendizaje al Momento que le permiten aprender a su propio ritmo: 
  • Cursos de capacitación en línea
  • Videos de capacitación
  • Grabaciones de webinars

Centro de apelaciones

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