Servicios de E/M antes del 1 de enero de 2023

Si la fecha de servicio es anterior al 1/1/23 seleccione de los siguientes tipos de servicio:

• Oficina / ambulatorio
• Paciente hospitalizado / observación, incluyendo servicios de emergencia
• Servicios de centro de enfermería
• Servicios de atención domiciliaria, de casa reposo o de custodia
• Servicios de atención en el hogar

Una vez que se selecciona el tipo de servicio, se mostrarán las subcategorías correspondientes. Seleccione la subcategoría aplicable a los servicios de E/M proporcionados.

Aquí hay un ejemplo de las opciones de subcategoría para "Servicios de oficina u otros servicios ambulatorios": 

Seleccione si el paciente es nuevo o ya establecido.

Los componentes para la determinación del código de E/M para los servicios de oficina / ambulatorios serán similares a las opciones que se muestran arriba para los códigos 2023. Los iconos informativos brindarán apoyo junto con el icono de recursos útiles que proporciona un enlace a la guía de la AMA para visitas a la oficina / ambulatorias a partir del 1/1/21.

Determinando el nivel de servicio de E/M para las fechas de servicio antes del 1 de enero de 2023 o servicios relacionados con servicios no en la oficina / ambulatorios

Cuando se seleccionan servicios relacionados con servicios no en la oficina / ambulatorios para fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2023, la hoja de cálculo se basa en los requisitos de desempeño y documentación dentro de las pautas de documentación para servicios de evaluación y manejo de 1995 y 1997.

Seleccione las directrices preferidas - sección requerida

Puesto que las directrices de 1995 y 1997 especifican respectivamente criterios diferentes para determinar el nivel de servicio E/M realizado, solamente un conjunto de directrices puede ser utilizado para documentar una visita específica del paciente. La hoja de cálculo interactiva de E/M ofrece a los proveedores la opción para seleccionar cualquiera de las directrices (1995 o 1997) o ambas para propósitos de comparación.

Aviso: La diferencia principal entre las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 pertenece a los requisitos para cualificar para niveles de examen específicos. Cada conjunto de pautas también especifica diferentes requisitos acerca de posibles tipos de exámenes como también los criterios para cada nivel de examen. Estas diferencias serán descritas en la sección de "Examen" de esta guía.

Opciones disponibles:

• Ambas directrices: 1995 y 1997 (predefinido) - si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de historial y examen, información sobre la herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a ambos conjuntos de directrices de documentación E/M.

  Aviso: Si esta opción es seleccionada, todas las secciones de la hoja de cálculo interactiva E/M - incluyendo ambas secciones de examen de 1995 y 1997 - deben ser completadas para que la hoja de cálculo calcule el código de E/M sugerido. Además, la opción de "Por lo menos 4 Comorbilidades Asociadas" y la opción de "Por lo menos 3 condiciones crónicas / inactivas" en la subsección de "HPI ambas" serán mostradas.

• Directrices de 1995 solamente - si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de historial y examen solamente, información sobre la herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a las directrices de documentación para los servicios de evaluación y manejo de 1995. El cálculo del código de E/M sugerido estará basado exclusivamente en las selecciones del usuario y las directrices de 1995.

  Aviso: Si esta opción es seleccionada, la sección de "Examen de 1997" y toda la información sobre la herramienta de E/M de 1997 asociada no será mostrada.

• Directrices de 1997 solamente - si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de historial y examen solamente, información sobre la herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a las directrices de documentación para los servicios de evaluación y manejo de 1997. El cálculo para del código sugerido de la hoja de cálculo interactiva de E/M estará basado en las selecciones del usuario y las directrices de 1997.

  Aviso: Si esta opción es seleccionada, la sección de "Examen de 1995" y toda la información sobre la herramienta de E/M de 1995 asociada no será mostrada.

  Consejo: Aunque la opción predefinida es "Ambas directrices del '95 y '97", se recomienda que solamente un conjunto de directrices (1995 o 1997) sea seleccionado para evitar confusión.

Determinando el nivel de los servicios E/M - sección requerida

Para determinar el nivel apropiado de servicio para la visita de un paciente, es necesario determinar primero si el paciente es nuevo o ya está establecido. El médico entonces utiliza la enfermedad presente como un factor de guía y su juicio clínico acerca de la condición del paciente para determinar la extensión del servicio a ser realizado. Los componentes clave de esta determinación son historial, examen, y toma de decisión médica.

Aquí hay un ejemplo de la sección de servicios de E/M para "Paciente hospitalizado, Observación o Servicios del Departamento de Emergencia".

La sección de "Determinando el Nivel de Servicios de E/M" define la categoría de la visita del paciente y no solamente determina cuantos de los componentes clave deben ser realizados y documentados, sino también específica los requisitos, como son especificados en ambas directrices de documentación 1995 y 1997, para el elemento PFSH del componente de historial.

En la sección de "Determinando el Nivel de Servicios de E/M", su selección debe estar basada en la siguiente información (como es indicada en el registro médico del paciente):

• Lugar del servicio (por ejemplo, oficina, hospital del cuidado ambulatorio, centro de enfermería, hogar de descanso, hogar)
• Tipo de paciente (por ejemplo, nuevo, establecido) o naturaleza de la visita (por ejemplo, inicial, subsiguiente, hospitalización, observación)
• Número de los componentes clave realizados y documentados (por ejemplo, historial, examen, y toma de decisión médica)

Aviso: Puesto que las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican diferentes requisitos PFSH basados en la categoría de la visita del paciente, la sección de "Determinando el Nivel de Servicios de E/M" deben ser completados antes de realizar las selecciones dentro de la sección de "Historial".

Determinando el nivel de historial (descripción general) - sección requerida

La sección de "Historial" se compone de tres subsecciones:

• Historial de la enfermedad actual (HPI) - una descripción cronológica del desarrollo de la enfermedad actual del paciente desde la primera señal y/o síntoma o del encuentro previo al presente.
• Revisión de sistemas (ROS) - un inventario de los sistemas del cuerpo obtenidos al realizar una serie de preguntas para identificar señales y/o síntomas que el paciente puede estar experimentando o ha experimentado.
• Historial médico, familiar y social (PFSH) - una revisión del historial médico pasado del paciente (por ejemplo, enfermedad, heridas, operaciones anteriores), historial familiar (por ejemplo, condiciones potencialmente hereditarias), y una revisión apropiada de edad del historial social del paciente (actividades actuales y pasadas.

El nivel total de historial será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M basado en las selecciones realizadas en cada subsección (por ejemplo, HPI, ROS, y PFSH), la sección de "Selección de las directrices", y la sección de "Determinando el Nivel de Servicios de E/M".

Las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican los siguientes requisitos para determinar el nivel total del historial: 3 de 3 elementos deben ser alcanzados o excedidos.

HPI	ROS	PFSH	Nivel del historial
Breve	N/A	N/A	Problema enfocado
Breve	Pertinente al problema	N/A	Problema enfocado expandido
Extendido	Extendido	Pertinente	Detallado
Extendido	Completo	Completo	Comprensivo

Aviso: Los niveles para tres de tres elementos de historial (es decir, HPI, ROS, y PFSH) deben cumplir o exceder los requisitos especificados para cada nivel de historial (es decir, problema enfocado, problema enfocado expandido, detallado, o comprensivo).

HPI - historial de la enfermedad actual

Estos son dos posibles niveles de HPI:

• Breve - directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 - al menos uno de tres elementos de la enfermedad actual debe ser documentado en el registro médico.
• Extendido - cualquiera de los cuatro o más elementos de la enfermedad actual o cuatro o más comorbilidades asociadas o el estado de tres o más condiciones inactivas o crónicas asociadas deben ser documentadas en el registro médico.

Sus selecciones en la subsección de "HPI" deben estar basados en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que describe los detalles que envuelven el desarrollo de la presente enfermedad, desde la primera señal o síntoma de la enfermedad hasta su estado al tiempo de la visita siendo documentado. Mientras realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar información sobre la herramienta de E/M que le ayudará a identificar los elementos que cualifican del HPI.

El nivel de HPI será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M basado en las entradas dentro de esta subsección como también las directrices seleccionadas (1995, 1997, o ambas).

ROS - revisión de sistemas

Las opciones disponibles dentro de la subsección de "ROS" de la hoja de cálculo interactiva de E/M son idénticas sin importar las directrices seleccionadas. Existen cuatro niveles posibles de ROS:

• N/A - ninguna pregunta acerca del sistema que esté directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI o cualquier otro sistema están documentados en el registro médico.
• Pertinente al problema - preguntas acerca del sistema directamente relacionadas a los síntomas identificados en el HPI son documentados en el registro médico.
• Extendido - preguntas acerca del sistema directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI y entre dos y nueve sistemas adicionales están documentados en el registro médico.

• Completo - preguntas acerca del sistema directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI y todos los sistemas adicionales están documentados en el registro médico.

  Aviso: Un total de al menos diez sistemas de órganos deben ser revisados y documentados.

Sus selecciones en la subsección "ROS" deben estar basadas en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la serie de preguntas realizadas por el médico (junto con las respuestas positivas y negativas pertinentes al paciente) que ayudan a identificar señales y/o síntomas que el paciente ha experimentado y proveer un inventario de los sistemas afectados. Mientas realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar la información sobre la herramienta de E/M que le ayudará a identificar los sistemas revisados y documentados dentro del registro médico del paciente.

El nivel ROS será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M de acuerdo a las entradas dentro de esta subsección.

PFSH - historial médico, familiar y social

Aunque PFSH es uno de los elementos más fáciles del historial para documentar, determinar el nivel apropiado de PFSH puede causar algo de confusión aún entre los codificadores experimentados. La razón primaria para la confusión es que aunque las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican los mismos requisitos para determinar el nivel de PFSH, los requisitos para cada nivel difieren basados en la categoría de la visita que se está documentando.

Existen tres niveles posibles de PFSH:

• N/A - ninguna pregunta o revisión de cualquiera de las áreas de PFSH está documentada en el registro médico.
• Pertinente - una revisión de al menos un artículo específico de cualquiera de las tres áreas específicas de PFSH directamente relacionadas al problema identificado en el HPI está documentado en el registro médico.
• Completo - una revisión de dos o las tres áreas de PFSH - dependiendo de la categoría de servicio de E/M - es documentado en el registro médico.

Las directrices de 1995 y 1997 especifican lo siguiente: Una revisión de las tres áreas de historial es requerido para los servicios que por su naturaleza incluyen una evaluación completa o reevaluación del paciente. Las directrices de documentación de E/M también especifican qué categoría de visitas requieren evaluaciones completas como también tres de tres elementos PFSH a ser documentados dentro del registro médico para obtener un nivel completo de PFSH:

• Paciente nuevo - servicios en el consultorio u otros del cuidado ambulatorio
• Cuidado de inicial de observación
• Cuidado inicial de hospital
• Servicios de observación o de hospitalización - incluyendo admisión y dada de alta
• Cuidado inicial de centro de enfermería
• Evaluación anual de centro de enfermería
• Paciente nuevo - servicios en el domicilio, casa de retiro o cuidado de custodia
• Paciente nuevo - servicios de cuidados en el domicilio

Sus selecciones en la subsección de "PFSH" deben estar basadas en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la revisión del médico del historial médico del paciente (por ejemplo, enfermedades anteriores, heridas, operaciones), historial familiar (por ejemplo, condiciones potencialmente hereditarias), y una revisión acorde con la edad del historial social del paciente (actividades actuales y pasadas). Mientras hace sus selecciones, utilice su cursor para revelar la información sobre la herramienta de E/M que le ayudará a identificar la cantidad de elementos del PFSH.

La hoja de cálculo interactiva de E/M calculará automáticamente el nivel apropiado de PFSH basado en la selección del usuario en la sección de "Determinando el Nivel de Servicios de E/M" como también el número de opciones seleccionadas en la subsección "PFSH".

Determine el nivel de examen (descripción general) - sección requerida

Existen dos secciones de examen incorporadas en la hoja de cálculo interactiva de E/M:

• Examen: Directrices de documentación de E/M de 1995
• Examen: Directrices de documentación de E/M de 1997

Puesto que cada una está basada en las directrices específicas a las cuales se hace referencia, la selección del usuario en la sección de "Selección de las directrices" determinará qué secciones de examen estarán visibles durante una sesión particular de E/M. Si la opción "Ambas directrices del '95 y '97" está seleccionada, ambas secciones de examen deben ser completadas para que la hoja de cálculo interactiva de E/M calcule automáticamente un código E/M sugerido.

Determine el nivel de examen basado en las directrices de 1995 - (opcional)

Esta sección de "Examen" será visible solamente si es seleccionada la directriz de 1995 solamente o ambas directrices: 1995 y 1997. Un examen basado en las directrices de documentación de E/M de 1995 puede involucrar un solo sistema de órganos o varios. La extensión del desempeño del examen realizado depende del juicio clínico del examinador, el historial del paciente, y la naturaleza del problema presente. Los tipos de examen van desde exámenes limitados de solo un área corporal hasta exámenes multisistema general o completos de un solo sistema de órganos.

Sus selecciones en las subsecciones de "Áreas corporales o sistemas de órganos" deben estar basadas en esos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe el examen físico del paciente. Mientras realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar la información sobre la herramienta de E/M que le ayudará a identificar los elementos cuantificables de cada área del cuerpo de acuerdo con las directrices de documentación de E/M de 1995.

Sin embargo, puesto que la calidad o extensión del examen físico está sujeto y basado en juicio clínico, la hoja de cálculo interactiva de E/M no puede calcular el nivel de examen de 1995 automáticamente. El nivel de examen de 1995 determinado por su selección en la subsección de "Áreas corporales o sistemas de órganos: tipos de examen". Sin embargo, la información sobre la herramienta de E/M, basado en las directrices de 1995, le ayudará a determinar el nivel apropiado de examen de 1995.

Aviso: Una vez usted ha realizado su selección en la subsección de "Áreas corporales o sistemas de órganos: tipos de examen", la hoja de cálculo interactiva de E/M utilizará el nivel de examen de 1995 en su cálculo final de su código E/M sugerido basado en las directrices de documentación de E/M de 1995.

Niveles de exámenes	Áreas corporales o sistemas de órganos: directrices de 1995
Problema enfocado	Un examen limitado del área del cuerpo afectada o sistema de órganos.
Problema enfocado expandido	Un examen limitado del área / sistema de órganos y otros sistemas de órganos sintomáticos o relacionados.
Detallado	Un examen extendido de la(s) área(s) del cuerpo afectada(s) y otros sistemas de órganos sintomáticos o relacionados.
Comprensivo	Un examen multisistema general (que incluye 8 o más sistemas de órganos) o un examen completo de un solo sistema de órganos.

Determine el nivel de examen basado en las directrices de 1997 - (opcional)

Esta sección de “Examen” será visible solamente si se selecciona las directrices de 1997 solamente o ambas directrices: 1995 y 1997. De acuerdo con las directrices de documentación de E/M de 1997, un examen de un solo sistema de órganos o un examen multisistema general deben ser realizados por médicos sin importar la especialidad; sin embargo, los requisitos de documentación difieren entre los dos tipos de examen. La profundidad y tipo de examen realizado es dependiente del juicio clínico del examinador, el historial del paciente, y la naturaleza del problema presente.

Sus selecciones en las subsecciones “Multisistema general” y "Un solo sistema de órganos" deben basarse en los detalles del historial médico del paciente que describen el examen realizado por el médico. Al realizar sus selecciones, utilice el cursor para mostrar la información sobre la herramienta de E/M basada en los requisitos del examen multisistema general.

Aviso: Refiérase a las tablas contenidas dentro de las directrices de documentación de E/M de 1997 para los criterios específicos de contenido para los exámenes de un solo sistema de órganos, incluyendo las especificaciones de viñetas y sombreada / no sombreada, como también elementos de individual del área aplicable del cuerpo o sistema.

El nivel de examen de 1997 es determinado por su selección ya sea en la subsección de "Un solo sistema de órganos: tipos de examen" o la subsección de "Sistema múltiple general: tipo de examen". 

Una vez usted ha realizado sus selecciones ya sea en la subsección de "Un solo sistema de órganos: tipos de examen" o la subsección de "Sistema múltiple general: tipo de examen", la hoja de cálculo interactiva de E/M utilizará el nivel de examen de 1997 especificado en su cálculo final del código sugerido de E/M basado en las directrices de documentación de E/M de 1997.

Niveles de exámenes	Un solo sistema de órganos - directrices del ‘97	Multisistema general - directrices del ‘97
Problema enfocado	El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de 1-5 elementos de la lista de viñetas.	El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de 1-5 elementos de la lista de viñetas por cada uno de los sistemas de órganos o de partes del cuerpo.
Problema enfocado expandido	El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 6 elementos de la lista de viñetas.	El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 6 elementos de la lista de viñetas por cada uno de los sistemas de órganos o de partes del cuerpo.
Detallado	El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 12 elementos de la lista de viñetas. Excepción: Los exámenes oculares y psiquiátricos requieren solamente 9 elementos de la lista de viñetas.	El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 2 elementos de la lista de viñetas para por lo menos seis sistemas de órganos o partes del cuerpo, o Por lo menos 12 elementos de la lista de viñetas para dos o más sistemas de órganos / partes del cuerpo.
Comprensivo	El examen debe incluir funcionamiento de TODOS los elementos de la lista de viñetas. Aviso: Se requiere la documentación de TODOS los elementos con viñetas contenidos dentro de un cuadro con borde sombreado y por lo menos 1 elemento en cada cuadro con un borde sin sombreado.	El examen debe incluir funcionamiento de TODOS los elementos de la lista de viñetas por lo menos 9 sistemas de órganos o partes del cuerpo al menos que las instrucciones específicas limiten el contenido del examen. Aviso: Se requieren la documentación de por lo menos de 2 elementos de la lista de viñetas por cada parte / sistema.

Determine el nivel de toma de decisión médica (descripción general) - sección requerida

La toma de decisiones médicas se refiere al nivel de complejidad asociada con establecer un diagnóstico y/o seleccionar una opción de manejo. El nivel de complejidad es medido por los siguientes factores:

• Número de diagnósticos u opciones de manejo - el número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser considerados por el examinador.
• Cantidad y/o complejidad de los datos a revisar - la cantidad y complejidad de los registros médicos, pruebas diagnósticas, y/u otra información que debe ser obtenida, revisada, y analizada por el examinador.
• Riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad - el riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad como también comorbilidades asociadas con el problema presente del paciente, el procedimiento diagnóstico ordenado, y/o las opciones de manejo posibles seleccionadas por el examinador.
   

Se deben cumplir o superar 2/3 elementos:

Número de diagnósticos u opciones de manejo	Cantidad y/o complejidad de los datos a revisar	Riesgo de complicaciones, morbilidad y mortalidad	Nivel de decisión médica
Mínimo	Mínimo o ninguno	Mínimo	Sencillo
Limitado	Limitado	Bajo	Complejidad baja
Múltiple	Moderado	Moderado	Complejidad moderada
Extensivo	Extensivo	Alto	Complejidad alta

Aviso: Los niveles de dos de tres elementos de toma de decisión médica (es decir, número de diagnósticos u opciones de manejo, cantidad y/o complejidad de los datos a revisar, y riesgo de complicaciones, morbilidad, y/o mortalidad) deben cumplir o exceder los requisitos especificados para cada nivel de toma de decisión médica (es decir, sencillo, complejidad baja, complejidad moderada, o complejidad alta).

Número de diagnósticos u opciones de manejo

El número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser consideradas está basada en el número y tipos de problemas tratados durante la visita del paciente, la complejidad asociada con establecer un diagnóstico, y el manejo de decisiones son realizadas por el médico.

Existen cuatro posibles niveles de número de diagnósticos u opciones de manejo:

• Mínimo
• Limitado
• Múltiple
• Extensivo

Sus entradas en las subsección de "Número de diagnósticos u opciones de manejo" deben estar basadas en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que describe el problema actual del paciente, incluyendo:

• Descripción en general - (por ejemplo, nuevo, auto limitado, menor)
• Diagnóstico - (por ejemplo, nuevo, establecido)
• Estado actual - (por ejemplo, estable, mejorando, controlado inadecuadamente, empeorando, resuelto)
• Procedimiento diagnóstico ordenado

Aviso: Un paciente puede tener más de un problema actual, y un criterio diferente puede ser aplicado a cada uno. Por ejemplo, un paciente puede tener un diagnóstico establecido de asma que es estable; sin embargo, este puede que haya sufrido recientemente una caída (la razón de la visita), y el médico pude decidir ordenar radiografías para comprobar la severidad de la herida del paciente:

Consejo: Los usuarios deben ingresar el número de ocurrencias que coincidan con el criterio especificado en cada opción.

Una vez usted ha realizado su entrada o entradas en la subsección de "Número de diagnósticos u opciones de manejo", la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará el nivel de elemento apropiado basado en sus entradas dentro de la subsección y el conjunto de directrices preferido.

Cantidad y/o complejidad de los datos a revisar

El número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser considerados están basados en el número y tipos de problemas tratados durante el encuentro, la complejidad asociada con establecer un diagnóstico, y el manejo de decisiones realizadas por el médico.

Existen cuatro niveles posibles de cantidad y/o complejidad de los datos a revisar:

• Mínimo o ninguno
• Limitado
• Moderado
• Extensivo

Sus selecciones en la subsección de "Cantidad y/o complejidad de los datos a revisar" deben estar basadas en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que substancie:

• Pruebas diagnósticas ordenadas o revisadas
• Discusión del resultado de la prueba con el médico que realiza / interpreta
• Reporte de hallazgos relevantes producto de la discusión del caso con otro proveedor
• Interpretaciones independientes de una prueba previa o subsecuentemente interpretada por otro médico
• Decisión del médico de obtener registros médicos viejos o historial de alguien que no sea el paciente.

Consejo: Los usuarios deben marcar cualquier opción que describa los servicios realizados y documentados durante la visita del paciente.

Una vez usted ha realizado sus selecciones en la subsección de "Cantidad y/o complejidad de los datos a revisar", la hoja de cálculo interactiva de E/M calculará automáticamente el nivel de elemento apropiado basado en las opciones seleccionadas dentro de la subsección y el conjunto de directrices preferido.

Riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad

El riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad está basado en los riesgos asociados en el problema actual, el procedimiento diagnóstico ordenado, y las opciones de manejo seleccionadas. La evaluación de riesgo del problema actual está basada en el riesgo relacionado al proceso de enfermedad anticipado entre el encuentro actual y el próximo. El riesgo de evaluación de seleccionar procedimientos de diagnósticos y opciones de manejo está basado en el riesgo durante e inmediatamente siguiendo cualquier procedimiento o tratamiento.

Existen cuatro niveles posibles de riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad:

• Mínimo
• Bajo
• Moderado
• Alto

Usted puede hacer clic en la “i” al lado de cada menú desplegable para ver la tabla correspondiente asociada con el problema presentado, procedimientos de diagnóstico ordenados, y opciones de manejo seleccionadas.

Sus selecciones en la subsección de "Riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad" deben estar basadas en esos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe el problema actual, el procedimiento diagnóstico ordenado, y las opciones de manejo seleccionadas. Puesto que la determinación de riesgo es compleja y cuantificable, utilice su cursor para revelar la información sobre la herramienta de E/M que le ayudará a cuantificar el nivel de riesgo asociado con cada elemento cuantificable.

Aviso: El elemento cuantificable más alto determinará el nivel de riesgo final.

Nivel	Problema presentado	Procedimientos de diagnóstico ordenado	Opciones de manejo seleccionadas
Mínimo	Un problema autolimitado o menor (por ejemplo, catarro, picadura de mosquito)	Pruebas de laboratorio que requieren venopunción Radiografías del tórax Electrocardiograma / electroencefalograma Análisis de orina Ultrasonido Preparación KOH	Descanso Gárgaras Vendajes elásticos Apósitos superficiales
Bajo	Dos o más problemas auto limitados o mínimos Una enfermedad crónica estable (por ejemplo, hipertensión alta bien controlada, diabetes sin dependencia de insulina) Una enfermedad sin complicaciones o lesiones(por ejemplo, cistitis, esguince)	Pruebas fisiológicas no tomadas bajo estrés (por ejemplo, pruebas de función pulmonar) Estudios de imagen con contraste no cardiovasculares (por ejemplo, enema de bario) Biopsias superficiales con aguja Pruebas de laboratorio clínico que requieren venopunción arterial Biopsias cutáneas	Venta libre de medicamentos Cirugía pequeña sin factores de riesgo identificados Terapia física Terapia ocupacional Fluidos por vía intravenosa sin aditivo
Moderado	Una o más enfermedades crónicas con exacerbaciones leves, progresión, o efectos secundarios del tratamiento Dos o más enfermedades crónicas estables Un problema nuevo sin diagnosticar con un pronóstico incierto Una enfermedad aguda con síntomas sistemáticos (por ejemplo, neumonitis, colitis) Lesión complicada aguda (por ejemplo, lesión craneal con pérdida inconsciente breve)	Pruebas fisiológicas tomadas bajo estrés (por ejemplo, prueba cardiaca de estrés, prueba de estrés con bradicardia fetal) Endoscopias diagnosticadas sin factores de riesgo identificados Biopsia con aguja profunda o incisión Estudios de imagen con contraste Y sin factores de riesgo identificados (por ejemplo, arteriografía cateterismo cardíaco) Obtener liquido de la cavidad del cuerpo (por ejemplo, punción lumbar, toracocentesis, culdocentesis)	Cirugía pequeña con factores de riesgo identificados Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia) sin factores de riesgo identificados Gestión de recetas de medicina Medicina nuclear terapéutica Fluidos por vía intravenosa con aditivo Tratamiento cerrado de fractura o dislocación sin manipulación
Alto	Una o más enfermedades crónicas con exacerbaciones severas, progresión, o efectos secundarios del tratamiento Enfermedades agudas o crónicas o lesiones que pueden suponer una amenaza seria a la vida o a la función del cuerpo (por ejemplo, embolia pulmonar, dificultad respiratoria severa, enfermedad psíquica con amenaza potencial así mismo u otros) Un cambio brusco en el estado neurológico (por ejemplo, convulsión, accidente esquemático transitorio, pérdida sensorial)	Estudios cardiovasculares de imagen con contraste Y con factores de riesgo identificados Pruebas electrofisiológicas cardiacas Endoscopias diagnosticas con factores de riesgos identificados Discografía	Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia con factores de riesgo identificados Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia) Substancias parenteral controladas Terapia de medicamentos que requieren intensa vigilancia por toxicidad Decisión de no resucitar o de reducir el cuidado médico debido a un pronóstico pobre

 

Una vez usted ha realizado sus selecciones en la subsección "Riesgo de complicaciones significativas, morbilidad, y/o mortalidad", la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará el nivel de toma de decisión médica basado en sus entradas en las tres subsecciones y conjunto de directrices preferidas.

Tiempo

Si el médico documenta el tiempo total y sugiere que el asesoramiento o la coordinación de la atención domina (más del 50%) el encuentro, el tiempo puede determinar el nivel de servicio. La documentación puede referirse a: pronóstico, diagnóstico diferencial, riesgos, beneficios del tratamiento, instrucciones, cumplimiento, reducción del riesgo o discusión con otro proveedor de cuidado médico.

Usted puede hacer su selección y también ingresar el tiempo total (en minutos).

Cálculo del código de E/M sugerido

Una vez usted haya hecho todas sus selecciones, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará un código de E/M sugerido basado en sus opciones y conjunto preferido de directrices:

Consejo: Si la hoja de cálculo interactiva de E/M no calcula el código E/M sugerido, revise que usted haya completado todas las secciones requeridas de la hoja de trabajo.

Luego de que usted haya completado su sesión de E/M, usted tiene las siguientes opciones:

• Utilice el botón de Borrar la hoja de cálculo para aclarar sus entradas y comenzar una nueva sesión.

• Utilice el botón de Imprimir la hoja de cálculo para imprimir una copia de su hoja de cálculo completada y ser incluida en su registro médico.

  Consejo: Usted puede utilizar una copia de Adobe Acrobat ® para imprimir una copia electrónica de su hoja de cálculo completada.