Herramientas y formularios: Inscripción

Complete esta solicitud si es una organización/grupo que planifica facturar a Medicare y es:

• Una práctica o clínica médica que facturará por los servicios de la Parte B de Medicare (por ejemplo, prácticas grupales, clínicas, laboratorios independientes y proveedores de rayos X portátiles).
• Un hospital u otra práctica o clínica médica que puede facturar por los servicios de la Parte A de Medicare pero que también facturará por los servicios de los profesionales de la salud de la Parte B de Medicare o proporcionará pruebas de laboratorio compradas a otras entidades que facturan la Parte B de Medicare.
• Actualmente está inscrito con un contratista de pago por servicio (FFS) de Medicare, pero necesita inscribirse en la jurisdicción de otro contratista de FFS.
• Actualmente está inscrito en Medicare y necesita realizar cambios en sus datos de inscripción existentes.
• Un propietario único que está presentando una solicitud para revalidación.

Complete esta solicitud si es un profesional de la salud individual que planifica facturar a Medicare y es:

• Un profesional de la salud individual que brindará servicios en una práctica privada.
• Un profesional de la salud individual que brindará servicios en un entorno grupal.
• Actualmente está inscrito con un contratista de FFS de Medicare, pero necesita inscribirse en la jurisdicción de otro contratista de FSS.
• Actualmente está inscrito en Medicare y necesita realizar cambios en su información de inscripción existente.
• Una persona individual que ha formado una corporación profesional, asociación profesional, sociedad de responsabilidad limitada, etc., de la cual usted es el único propietario.

Aviso: Los propietarios únicos presentarán una solicitud 855B para efectos de revalidación, no una solicitud 855I.

Complete y envíe esta solicitud si es organización/grupo que planifica facturar a Medicare y es:

• Una organización con reconocimiento preliminar de MDPP de CMS o reconocimiento completo del Programa de Reconocimiento de Prevención de Diabetes (DPRP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
• Actualmente está inscrito como proveedor de MDPP con un contratista de FFS de Medicare, pero necesita inscribirse en la jurisdicción de otro contratista de FFS (por ejemplo, ha abierto una ubicación administrativa en un territorio geográfico atendido por otro contratista de FFS de Medicare).
• Actualmente está inscrito en Medicare como proveedor de MDPP y necesita realizar cambios en sus datos de inscripción (por ejemplo, ha agregado un entorno comunitario o un asesor)