Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Servicios de rehabilitación ambulatoria

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de servicios de rehabilitación ambulatoria que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificados.

Principales razones de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes para las denegaciones o denegaciones parciales son las siguientes:

• Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se lista en los requisitos de cobertura.
• Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. La Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación presentada no respaldó el número de minutos / unidades de terapia facturados.
  • La documentación presentada no fue suficiente para respaldar el plan de cuidados.
  • La documentación presentada carecía de una certificación / recertificación inicial firmada.
  • La documentación presentada no respaldó un plan de cuidados válido.
  • La documentación presentada no respaldó que el servicio hubiera sido provisto por un PTA, sino que se había facturado incorrectamente.
  • La documentación presentada no contenía evidencia de que el servicio se hubiera realizado y requiriera la experiencia del terapeuta autorizado.
  • La documentación presentada carecía de un plan de atención válido y firmado.
  • La documentación presentada carecía de una evaluación inicial.
  • La documentación presentada no respaldó la razón por (re)certificación retrasada / faltante.
  • La documentación presentada carecía de todos los elementos requeridos para el servicio facturado.
  • La documentación presentada no respaldaba que el plan de atención fue establecido y firmado por un profesional clínico / profesional cualificado.
  • La documentación presentada no respaldaba la supervisión adecuada por parte de un profesional clínico / profesional cualificado.
  • Falta de respuesta a la solicitud de documentación.

Resultados de la ronda

CPT 97110

CPT 97112

CPT 97116

CPT 97140

CPT 97530