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Requisitos de documentación para respaldar la necesidad médica de una estancia en un Centro de rehabilitación para pacientes internados

Un IRF está diseñado para brindar terapia de rehabilitación intensiva en un entorno hospitalario con recursos intensivos a pacientes que, debido a la complejidad de sus necesidades médicas, de enfermería y de rehabilitación, requieren (y se puede esperar razonablemente que se beneficien de) una estancia hospitalaria y un enfoque interdisciplinario para la prestación del cuidado de rehabilitación.

La documentación específica del historial médico al momento del ingreso al IRF debe respaldar una expectativa razonable de que el paciente necesita múltiples terapias intensivas (una de las cuales debe ser fisioterapia u terapia ocupacional); el paciente debe poder participar activamente y demostrar una mejoría medible; y el paciente requiere la supervisión de un médico rehabilitador para evaluar y modificar el tratamiento según sea necesario para maximizar el beneficio del proceso de rehabilitación.

First Coast ha compilado una lista de preguntas sobre temas específicos que se enumeran en la Lista de verificación de revisión del historial médico de RCD de IRF de CMS (en inglés) así como en el Código de Reglamentaciones Federales, que los proveedores pueden utilizar como recurso para determinar si sus documentos respaldan la necesidad médica de una estancia en un IRF. 

Tema Preguntas Recurso(s) (enlaces en inglés)

Evaluación previa a la admisión (PAS)*

 
  • ¿La PAS fue realizada por un profesional clínico con licencia o certificado, designado por un médico rehabilitador, dentro de las 48 horas previas al ingreso al IRF?
  • ¿La PAS documenta el nivel de función previo del paciente y las afecciones que llevaron a la necesidad de rehabilitación intensiva?
  • ¿Se documenta el nivel de mejoría esperado del paciente?
  • ¿La PAS documenta la duración esperada / estimada de la estadía?
  • ¿La PAS incluye una evaluación del riesgo del paciente de presentar complicaciones clínicas?
  • ¿La PAS documenta los tratamientos necesarios (por ejemplo, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia o prótesis / órtesis), uno de los cuales debe ser terapia física u ocupacional?
  • ¿La PAS incluye un destino previsto del alta?
  • ¿La PAS respalda que el médico rehabilitador revisó y documentó su conformidad con la evaluación previa a la admisión antes de que el paciente fuera admitido en el IRF?
  • ¿La PAS incluye una revisión detallada y completa de la condición y el historial médico del paciente?
 Base de pago, 42 CFR §412.622(a)(4)(i)

Plan de cuidados individualizado (IPOC)

 
  • ¿Refleja el IPOC que el médico rehabilitador es responsable de desarrollar el plan general de cuidados con la participación del equipo interdisciplinario?
  • ¿Se completó el IPOC dentro de los primeros cuatro días tras el ingreso en el IRF?
  • ¿Documenta el IPOC lo siguiente?
    • Intensidad prevista (número de horas al día)
    • Frecuencia (número de días a la semana)
    • Duración (número de días total durante la estancia en el IRF) de las terapias físicas, ocupacionales, de logopedia y protésicas / ortopédicas que el paciente requirió durante la estancia en el IRF.
 Base de pago, 42 CFR § 412.622(a)(4)(ii)

Enfoque de equipo interdisciplinario (IDT)

 
  • ¿La documentación en el historial médico respalda que la reunión inicial del IDT se llevó a cabo el cuarto día, luego de la fecha de ingreso del paciente en el centro de IRF? ¿La documentación respalda que las reuniones posteriores del IDT se realizaron al menos una vez por cada día calendario consecutivo tras la fecha de la reunión anterior del IDT?
    • Aviso: El día del ingreso cuenta como día 1.
  • ¿Incluyen las reuniones del IDT lo siguiente?
    • Médico rehabilitador
    • Enfermero titulado
    • Trabajador social o administrador de casos (o ambos)
    • Terapeuta con licencia o certificado de cada disciplina terapéutica involucrada en el tratamiento del paciente
  • ¿La reunión del IDT fue dirigida por un médico rehabilitador, ya sea de forma presencial o a distancia, que documenta la conformidad con todas las decisiones tomadas en cada reunión?
  • ¿La documentación refleja que la reunión del IDT se centró en lo siguiente:
    • Evaluar el progreso del paciente hacia los objetivos de rehabilitación
    • Considerar posibles soluciones a cualquier problema que pudiera impedir el progreso hacia los objetivos
    • Reevaluar la validez de los objetivos de rehabilitación previamente establecidos
    • Supervisar y revisar el plan de tratamiento, según sea necesario
 Base de pago, 42 CFR § 412.622(a)(5)

Necesidad médica

 
  • ¿Contiene la documentación notas especializadas / evaluación terapéutica?
  • ¿Incluye la documentación el historial médico y el examen físico, el IPOC, las notas especializadas, las notas del equipo interdisciplinario y las órdenes de ingreso?
  • ¿Respalda la documentación que el paciente requirió intervención terapéutica activa y continua de múltiples disciplinas terapéuticas (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia o prótesis / órtesis), una de las cuales debe ser fisioterapia o terapia ocupacional?

  • ¿Respalda la documentación que el paciente requirió un programa intensivo de terapia de rehabilitación (según los estándares de la industria, generalmente tres horas de terapia al día al menos cinco días a la semana)?

    Aviso: Todos los tratamientos terapéuticos y/o evaluaciones ordenados al momento del ingresodeben comenzar no más tardar de 36 horas posteriores a la medianoche del día del ingreso del paciente al IRF de acuerdo con la Base de pago 42 CFR § 412.622(a)(3)(ii) (en inglés). Las evaluaciones de terapia generalmente se consideran el inicio de los servicios de terapia requeridos y, por lo general, deben incluirse en el total diario / semanal. Los revisores deben consultar la breve política de excepciones en caso de incumplimiento.

  • ¿Respalda la documentación el ingreso al IRF y el paciente se encuentra lo suficientemente estable como para participar activamente y beneficiarse significativamente de los servicios de terapia intensiva? ¿Respalda la documentación que, al ingresar, el paciente experimentará una mejoría medible que será de utilidad práctica en un plazo razonable?
  • ¿Respalda la documentación el requisito de supervisión médica?

    • El médico rehabilitador debe realizar visitas presenciales al paciente al menos tres días a la semana.

      Aviso: A partir de la segunda semana de ingreso al IRF, un profesional de la salud puede realizar una de las tres visitas presenciales requeridas por semana.

 Base de pago, 42 CFR § 412.622(a)(3)

 

*Aviso: Si el paciente es transferido desde un hospital remitente, la evaluación previa a la admisión puede realizarse en persona o mediante una revisión de su historial médico (en papel o electrónico) del hospital remitente, siempre que dicho historial contenga las evaluaciones necesarias para tomar una decisión razonable. Sin embargo, una evaluación previa al ingreso realizada completamente por teléfono generalmente debe incluir la transmisión del historial médico del paciente desde el hospital remitente al IRF y una revisión de dicho historial por parte de un miembro del personal clínico con licencia o certificado del IRF para garantizar que incluya una revisión detallada y completa de la condición y el historial médico del paciente, de acuerdo con la Base de pago, 42 CFR § 412.622(a)(4)(i)(B) (en inglés).

 

Referencias (en inglés)