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Cobertura de salud mental

Este artículo explica las directrices para el pago de servicios de salud mental incluidos los requisitos de cualificación para proveedores de salud mental (médicos, profesionales de la salud no médicos, y suplidores), y los servicios incidentes a.

Servicios de salud mental cubiertos

Los servicios de salud mental que podrían estar cubiertos bajo el programa Medicare incluyen:

  • Evaluación y asesoramiento sobre el uso indebido de alcohol
  • Tratamiento para el consumo de alcohol
  • Integración de la salud conductual
  • Capacitación para cuidadores
  • Servicios de CHI
  • Tratamiento de salud mental digital (DMHT)
  • Terapia electroconvulsiva (ECT)
  • Hipnoterapia
  • Medicamentos para trastornos por consumo de sustancias (SUDs)
  • Narcosíntesis
  • Servicios de PIN (orientación en el manejo de enfermedades pricipales)
  • Servicios de apoyo entre pares para PIN
  • Evaluación psiquiátrica
  • Psicoanálisis
  • Pruebas psicológicas y neuropsicológicas
  • Psicoterapia:
    • Psicoterapia familiar (con o sin la presencia del paciente y el propósito principal es el tratamiento de la condición de la persona)
    • Psicoterapia individual o de grupo
    • Psicoterapia interactiva
  • Psicoterapia para casos de crisis
  • Intervención de planificación de seguridad (SPI)
  • Pruebas de detección, intervención breve y derivación al tratamiento (SBIRT)

Servicios de salud mental no cubiertos

Los servicios de salud mental que no están cubiertos bajo el programa Medicare son: 

  • Atención domiciliaria las 24 horas
  • Programa de salud diurno para adultos
  • Capacitación en biorretroalimentación
  • Intervención en el entorno
  • Tratamientos experimentales, incluida la hemodiálisis para la esquizofrenia
  • Terapia de masajes
  • Programas de atención diurna geriátrica
  • Consejería pastoral
  • Preparación de informes
  • Transporte a citas 

Profesionales elegibles (EP) 

Medicare reconoce a los proveedores a continuación como elegibles bajo la Parte B para brindar tratamiento diagnóstico y/o terapéutico para los trastornos mentales, psiconeuróticos y de la personalidad, así como servicios de SBIRT (pruebas de detección, intervención breve y derivación al tratamiento) de Medicare, en la medida permitida por la ley estatal: 

  • Médicos (MDs y DOs), particularmente los psiquiatras
  • Psicólogos clínicos (CPs) 
  • Trabajadores sociales clínicos (CSWs)
  • Especialistas en enfermería clínica (CNSs)
  • Enfermeros(as) de práctica avanzada (NPs) 
  • Asistentes médicos (PAs) 
  • Enfermeras parteras certificadas (CNMs)
  • Psicólogos que ejercen de forma independiente (IPPs)
  • Enfermera graduada certificada en anestesiología (CRNAs) (supervisión de las pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas)
  • Terapeuta matrimonial y de familia (MFTs)
  • Consejeros de salud mental (MHCs), incluidos los consejeros certificados en alcohol y drogas

Cualificaciones requeridas

EP Cualificaciones requeridas Cobertura Pago
Médicos
  • Ser un médico (MD) o un doctor en osteopatía (DO).
  • Estar legalmente autorizado para ejercer medicina en el estado en que se brindan los servicios.
  • Actuar dentro del ámbito de su licencia.
  • Los servicios no quedan excluidos por ninguna otra razón debido a una exclusión legal, y los servicios deben razonables y necesarios.
  • Él o ella puede realizar la supervisión general asignada a las pruebas diagnósticas  psicológicas y neuropsicológicas.
  • Los servicios y suministros podrán proporcionarse incidentes a sus servicios profesionales.
  • El pago por los servicios asignados se realiza al 100 % de la tarifa fija para médicos de Medicare.
CP
  • Contar con un doctorado en psicología.
  • Contar con licencia o certificación a nivel independiente en el estado en que ejerce y directamente brinda servicios de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento para pacientes.
  • Los servicios no quedan excluidos por ninguna otra razón debido a una exclusión legal, y los servicios deben razonables y necesarios.
  • Él o ella puede realizar la supervisión general asignada a las pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas.
  • Los servicios y suministros podrán proporcionarse incidentes a sus servicios profesionales. 
  • A menos que el paciente haya sido remitido por su médico de atención primaria o médico tratante, infórmele que el CP desea consultar a dicho médico. 
  • Documente en el historial médico si el paciente aceptó o rechazó la consulta. 
  • Si el paciente acepta la consulta, documente en el historial médico la fecha de la misma o, en su defecto, la fecha en que se intentó consultar al médico sin éxito, así como el método utilizado. 
  • Los servicios se pagan al 100 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el manual de tarifas fijas para médicos de Medicare solamente si se acepta la asignación.
CSW
  • Contar con una maestría o un doctorado en trabajo social.
  • Haber realizado al menos 2 años de trabajo social clínico supervisado.
  • Contar con licencia o certificación como CSW en el estado en que brinda los servicios.
  • Si la persona ejerce en un estado que no proporciona licencia o certificación, haber completado al menos dos años o 3,000 horas de práctica como trabajador social clínico supervisado posterior a la maestría bajo la supervisión de un trabajador social a nivel de maestría en un ámbito apropiado (por ejemplo, un hospital, un centro de enfermería o una clínica).
  • Servicios razonables y necesarios prestados para diagnosticar y tratar una enfermedad mental, siempre que no estén prohibidos por ley y que exista autorización legal para ejercer el trabajo social clínico en el estado en que se brindan los servicios. 
  • Los servicios de CSW prestados a pacientes ambulatorios de hospital están cubiertos para los servicios de CSW bajo la categoría de beneficio de CSW cuando los hospitales facturan bajo el NPI del CSW. 
  • Los servicios que no están cubiertos bajo la categoría de beneficio de CSW son: 
  • Servicios hospitalarios para pacientes internados.
  • Servicios a pacientes bajo el Programa de Hospitalización Parcial (PHP) o un Programa de Servicios Ambulatorios Intensivos (IOP) realizados en un departamento de servicios ambulatorios hospitalario o en un centro comunitario de salud mental (CMHC).
  • Servicios a pacientes internados en un SNF y pacientes en centros de ESRD que participan en Medicare si los servicios están sujetos al requisito de participación del proveedor correspondiente.
  • Servicios incidentales que los CSWs prestan a médicos, CPs, CNSs, NPs, PAs, o CNMs podrían estar cubiertos. 
  • Los servicios incidentales prestados para los servicios profesionales personales de los CSW no están cubiertos.
  • Se debe aceptar la asignación.
  • Los servicios se pagan al 75 % del monto que se le paga a un CP de acuerdo con el manual de tarifas fijas para médicos de Medicare (MPFS).
  • Para los hospitales de cuidado crítico (CAH) bajo el Método II, el 80 % del menor del cargo real por el servicio o el 75 % del pago de MPFS correspondiente al CP, siempre que se hayan reasignado los derechos de facturación al CAH. 
CNS
  • Ser enfermero (a) registrado (a) (RN) actualmente con licencia para ejercer en el estado en que ejerza y contar con autorización para prestar servicios de CNS de conformidad con la ley estatal.
  • Contar con un título de Doctor en Práctica de Enfermería (DNP) o una maestría en un área clínica de enfermería definida, otorgados por una institución educativa acreditada.
  • Contar con una certificación como CNS emitida por una entidad acreditadora nacional reconocida que establece estándares para CNS.
  • Servicios razonables y necesarios, siempre que no estén prohibidos por ley y que exista autorización legal para ejercer la medicina en el estado en que se brindan los servicios mientras trabaja en colaboración con un médico. 
  • Los servicios son aquellos considerados servicios médicos si son prestados por un MD o un DO.
  • Los servicios prestados por un asistente en cirugía por un CNS están cubiertos.
  • Él o ella puede personalmente realizar pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas en colaboración con un médico según lo exigido por el beneficio de CNS y a la medida que lo permita la ley estatal.
  • Él o ella puede supervisar la realización de pruebas diagnósticas de conformidad con la ley estatal y el ámbito de práctica.
  • Los servicios incidentes a podrían estar cubiertos.
  • Se tiene que aceptar la asignación. 
  • Los servicios profesionales se pagan al 80 % del menor del cargo real o el 85 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el manual de tarifas fijas para médicos de Medicare (MPFS).
  • El pago se realiza directamente al CNS por los servicios de asistente en cirugía al 85 % del 16 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS para los servicios de asistente en cirugía.
NP
  • Ser un(a) enfermero(a) registrado(a) (NP) y cuenta con autorización de acuerdo con la ley estatal, por el estado en que brinda los servicios.
  • Ser un(a) enfermero(a) profesional registrado(a) con autorización emitida por el estado en que se brindan los servicios como NP para el 31 de diciembre de 2000.
  • Haber obtenido privilegios para facturar a Medicare como NP por primera vez en o después del 1 de enero de 2003.
  • Contar con una certificación como NP emitida por una entidad acreditadora nacional reconocida que ha establecido estándares para CNS.
  • Contar con una maestría en enfermería o un doctorado en práctica de enfermería.
  • Haber obtenido privilegios para facturar a Medicare como NP por primera vez antes del 1 de enero de 2003, y llena los requisitos de certificación.
  • Haber obtenido privilegios para facturar a Medicare como NP por primera vez antes del 1 de enero de 2001.
  • Servicios razonables y necesarios no excluidos por ley y que exista autorización legal para ejercer la medicina en el estado en que se brindan los servicios mientras trabaja en colaboración con un médico. 
  • Los servicios son aquellos considerados servicios médicos si son prestados por un MD o un DO.
  • Los servicios prestados por un asistente en cirugía por un NP están cubiertos.
  • Él o ella puede personalmente realizar pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas en colaboración con un médico según lo exigido por el beneficio de NP y a la medida que esté autorizado por la ley estatal.
  • Los suministros y servicios incidentes a podrían estar cubiertos.
  • El pago se realiza únicamente a base de asignaciones. 
  • Los servicios se pagan al 80 % del menor del cargo real o el 85 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS.
  • El pago se realiza directamente al NP por los servicios de asistente en cirugía al 85 % del 16 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS para los servicios de asistente en cirugía.
PA
  • Contar con licencia para ejercer emitida por el estado.
  • Haberse graduado de un programa educativo para asistentes médicos (PA) acreditado por la Accreditation Review Commission on Education for the Physician Assistant (o por sus organismos predecesores: la Commission on Accreditation of Allied Health Education Programs y el Committee on Allied Health Education and Accreditation). 
  • Haber pasado el examen de certificación nacional administrado por la Comisión Nacional de Certificación de Asistentes Médicos (National Commission on Certification of Physician Assistants).
  • Servicios razonables y necesarios no excluidos por ley, siempre que se cumplan todos los requisitos para los PA y se esté legalmente autorizado para ejercer la medicina en el estado donde se prestan los servicios.
  • Los servicios son prestados bajo la supervisión general de un MD o un DO.
  • Los servicios son aquellos considerados servicios médicos si son prestados por un MD o un DO.
  • Los servicios prestados por un asistente en cirugía por un PA están cubiertos.
  • Él o ella puede personalmente realizar pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas bajo la supervisión de un médico según lo exigido por la categoría de beneficio de PA y a la medida que esté autorizado por la ley estatal.
  • Él o ella puede supervisar la realización de pruebas diagnósticas de conformidad con la ley estatal y el ámbito de práctica. 
  • Los servicios incidentes a podrían estar cubiertos.
  • Tiene que aceptar la asignación. 
  • Facturar bajo el NPI.
  • Reembolso directo por servicios, al igual que para los servicios de NP y CNS.
  • Puede reasignar los derechos de cobro por servicios, constituirse como un grupo integrado exclusivamente por profesionales de su especialidad y facturar a Medicare del mismo modo que los NP y CNS.
  • Se puede emitir pago para: 
  • Los servicios profesionales, incluidos los servicios y suministros brindados incidentes a.
  • Los servicios profesionales brindados en todas las zonas, tanto rurales como no rurales.
  • Los servicios al 80 % del menor del cargo real o el 85 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS.
  • Los servicios de asistente en cirugía al 85 % del 16 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS.
  • Los servicios prestados incidentes a la actividad de un PA fuera de un hospital al 85 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS. 
  • El pago procede únicamente si no se factura ningún cargo por parte del centro u otro proveedor, ni se ha efectuado pago alguno por ningún otro servicio prestado. 
  • Al facturar directamente un servicio hospitalario (para pacientes internados o ambulatorios), el pago se desglosará y se abonará directamente al PA. 
CNM
  • Ser una enfermera registrada que está legalmente autorizada para ejercer como enfermera partera en el estado en el que se prestan los servicios.
  • Haber completado satisfactoriamente un programa de estudios y experiencia clínica para enfermeras parteras que está acreditado por una entidad de acreditación aprobada por el departamento de educación de los Estados Unidos.
  • Estar certificada como una enfermera partera por el American College of Nurse-Midwives.
  • Servicios razonables y necesarios no excluidos por ley y que exista autorización legal para ejercer la medicina en el estado en que se brindan los servicios. 
  • Los servicios son aquellos considerados servicios médicos si son prestados por un MD o un DO.
  • Los servicios se prestan sin supervisión médica y sin asociación con un médico u otro proveedor de atención médica, a menos que la ley estatal exija lo contrario.
  • Él o ella puede personalmente realizar pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas sin la supervisión o control de un médico según lo exigido por el beneficio de CNM y a la medida que esté autorizado por la ley estatal.
  • Los suministros y servicios incidentes a podrían estar cubiertos.
  • Se tiene que aceptar la asignación.
  • Los servicios se pagan al 80 % del menor del cargo real o el 100 % del monto que se le paga a un médico de acuerdo con el MPFS.
  • Los servicios incidentes a brindados fuera de un hospital se pagan al 100 % del monto que se le paga el médico de acuerdo con el MPFS. 
IPP
  • Ser un psicólogo que no es un psicólogo clínico (CP).
  • Cumplir con uno de los siguientes criterios:
  • Ejercer de forma independiente, al margen de instituciones, agencias o consultorios médicos, y contar con licencia o certificación para ejercer la psicología en el estado o la jurisdicción donde se prestan los servicios.
  • Ser un psicólogo en ejercicio que presta servicios en una jurisdicción que no otorga licencias.
  • Servicios razonables y necesarios no prohibidos por la ley.
  • Definición de ejercicio independiente de la profesión: 
  • Presta servicios bajo su propia responsabilidad, libre del control administrativo y profesional de un empleador (por ejemplo, un médico, una institución o una agencia).
  • Atiende a sus propios pacientes. 
  • Puede facturar directamente, así como cobrar y retener los honorarios por los servicios prestados. 
  • Puede clasificarse como un IPP cuando ejerce en un consultorio ubicado dentro de una institución:
  • El consultorio está limitado a una zona claramente diferenciada de las instalaciones, utilizada exclusivamente como consultorio, y no pueda interpretarse que el ejercicio profesional se extiende a toda la institución.
  • Lleva a cabo una práctica privada (presta servicios tanto a pacientes externos a la institución como a pacientes de la misma).
  • Puede realizar pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas cuando un médico o determinados NPP soliciten dichas pruebas.
  • Las pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas no están sujetas a asignación; sin embargo, el nombre y la dirección del médico o del NPP que solicitó las pruebas deben figurar en el formulario de reclamación.
  • El pago se efectúa al IPP al 100 % de la MPFS.
CRNA
  • Contar con licencia de enfermero profesional registrado en el estado donde se prestan los servicios.
  • Cumplir con los requisitos de licencia que el estado imponga a los anestesistas que no son médicos.
  • Haberse graduado de un programa educativo de enfermería en anestesia que cumpla con las normas del Council on Accreditation of Nurse Anesthesia Education Programs (COA) o de otra organización de acreditación designada por el secretario del HHS.
  • Haber aprobado, dentro de los 24 meses posteriores a la graduación, un examen de certificación del National Board of Certification & Recertification for Nurse Anesthetists o de otra organización de certificación designada por el secretario del HHS.
  • Servicios razonables y necesarios no excluidos por ley y que exista autorización legal para ejercer la medicina en el estado en que se brindan los servicios. 
  • Puede personalmente realizar pruebas diagnósticas psicológicas y neuropsicológicas bajo la supervisión de un médico según lo exigido por el beneficio de categoría de CRNA y a la medida que esté autorizado por la ley estatal.
  • Puede supervisar la realización de pruebas diagnósticas de conformidad con la ley estatal y el ámbito de práctica
  • Tiene que aceptar la asignación. 
  • El pago se realiza al 100 % de la MPFS según lo determine el nivel de supervisión requerido
  • El pago puede efectuarse directamente al CRNA o a otra persona o entidad (por ejemplo, un hospital, un CAH, un médico, un grupo médico o un centro de cirugía ambulatoria) con la que existan acuerdos laborales o contractuales.
MFT
  • Tener un título de máster o doctorado que cualifique para la obtención de una licencia o certificación como MFT de conformidad con la ley del estado en el que se prestan los servicios. 
  • Contar con licencia o certificación como MFT emitida por el estado en el que se prestan los servicios.
  • Contar con al menos 2 años o 3,000 horas de experiencia clínica supervisada en terapia matrimonial y de familia posterior a la obtención de la maestría en un entorno adecuado (por ejemplo, un hospital, un SNF, o una clínica)
  • Debe contar con autorización legal para ejercer como MFT en el estado donde se prestan los servicios.
  • A partir del 1 de enero de 2024, estar inscrito en Medicare y facturar a Medicare de forma independiente.
  • Cubrir los servicios auxiliares de MFT cuando sean prestados por personal auxiliar como parte de los servicios profesionales personales de un médico, CP, CNS, NP, PA o CNM. 
  • Los servicios incidentes a los servicios profesionales personales de MFT no están cubiertos.
  • Los servicios de MFT pueden prestarse a través de un centro autorizado para la prestación de servicios de salud mental mediante telesalud.
  • Tiene que aceptar la asignación. 
  • El pago se realiza al 75 % del monto de MPFS de CPs.
  • Para los hospitales de cuidado crítico (CAH) bajo el Método II, el 80 % del menor del cargo real por el servicio o el 75 % del pago de MPFS correspondiente al CP, siempre que se hayan reasignado los derechos de facturación al CAH.
  • No se permite el pago bajo la categoría de beneficio de MFT para los servicios de MFT que un departamento hospitalario de servicios ambulatorios o CMHC brinda a pacientes bajo un PHP o un IOP. 
  • Los servicios de MFT brindados a residentes en un SNF están excluidos de la facturación consolidada: 
  • Incluya el número de proveedor de Medicare del SNF cuando facture por estos servicios de la Parte B.
MHC
  • Tener un título de máster o doctorado que cualifique para la obtención de una licencia o certificación como MHC de conformidad con la ley del estado en el que se prestan los servicios. 
  • Contar con licencia o certificación emitida por el estado en el que se prestan los servicios como 1 de los siguientes:
  • Un MHC
  • Un consejero clínico profesional
  • Un consejero especializado en adicciones, alcohol o drogas
  • Un consejero profesional
  • Contar con al menos 2 años o 3,000 horas de experiencia clínica supervisada en consejería de salud mental posterior a la obtención de la maestría.
  • Debe contar con autorización legal para ejercer como MHC en el estado donde se prestan los servicios.
  • A partir del 1 de enero de 2024, debe estar inscrito en Medicare y facturar a Medicare de forma independiente.
  • Cubrir los servicios auxiliares de MHC cuando sean prestados por personal auxiliar como parte de los servicios profesionales personales de un médico, CP, CNS, NP, PA o CNM. 
  • Los servicios incidentes a los servicios profesionales personales de MHC no están cubiertos.
  • Los servicios de MHC pueden prestarse a través de un centro autorizado para la prestación de servicios de salud mental mediante telesalud.
  • Los consejeros de adicciones o consejeros de alcoholismo y drogadicción que cumplan con los requisitos aplicables para MHC pueden inscribirse en Medicare como MHCs. 
  • Tiene que aceptar la asignación. 
  • El pago se realiza al 75 % del monto de MPFS de CP. 
  • No se permite el pago bajo la categoría de beneficio de MHC para los servicios de MHC que un departamento hospitalario de servicios ambulatorios o CMHC brinda a pacientes bajo un PHP o un IOP. 
  • Los servicios de MHC brindados a residentes en un SNF están excluidos de la facturación consolidada: 
  • Incluya el número de proveedor de Medicare del SNF cuando facture por estos servicios de la Parte B.

Dispositivos digitales para el tratamiento de la salud mental

Medicare reembolsará los dispositivos DMHT que se proporcionen como parte de servicios profesionales de salud conductual, siempre que se utilicen junto con un tratamiento continuo conforme a un plan de atención de salud conductual. Un médico u otro profesional de la salud autorizado para diagnosticar, evaluar y tratar trastornos de salud mental puede recetar o solicitar un dispositivo DMHT. Los profesionales de la salud a cargo del tratamiento deben diagnosticar a los pacientes, recetar o solicitar el dispositivo DMHT y asumir el costo de proporcionar dicho dispositivo a los pacientes como un insumo. Los pacientes utilizan activamente los dispositivos DMHT en su hogar o en un entorno ambulatorio.

Códigos de procedimiento

  • G0552 - Suministro de DMHT y educación inicial e integración, por curso de tratamiento que aumenta un plan de terapia conductual
  • G0553 - Primeros 20 minutos de servicios mensuales de manejo del tratamiento directamente relacionados con el uso terapéutico por parte del paciente del dispositivo DMHT que aumenta un plan de terapia conductual, tiempo del médico u otro profesional de la salud cualificado (QHP) revisando la información relacionada con el uso del dispositivo DMHT:
  • Incluidas las observaciones del paciente y aportaciones específicas del paciente durante un mes calendario, y requerir al menos una comunicación interactiva con el paciente o su cuidador a lo largo del mes calendario
  • G0554 - Cada 20 minutos adicionales de servicios mensuales de manejo del tratamiento directamente relacionados con el uso terapéutico por parte del paciente del dispositivo DMHT que aumenta un plan de terapia conductual, tiempo del médico u otro QHP revisando la información relacionada con el uso del dispositivo DMHT:
  • Incluidas las observaciones del paciente y aportaciones específicas del paciente durante un mes calendario, y requerir al menos una comunicación interactiva con el paciente o su cuidador a lo largo del mes calendario
  • Enumerar por separado además del código G0553 de HCPCS

Condiciones para G0552 

  • Clasificación de dispositivos
    • El dispositivo DMHT suministrado al paciente debe contar con la autorización conforme a la sección 510(k) de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, o haber obtenido una autorización de comercialización mediante el proceso De Novo por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Asimismo, debe estar clasificado conforme al 21 CFR 882.5801, “Dispositivo de terapia conductual computarizada para trastornos psiquiátricos” o, a partir del 1 de enero de 2026, conforme al 21 CFR 882.5803, “Dispositivo de terapia digital para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad”. La autorización de la FDA bajo una clasificación de dispositivo distinta no cumple con este requisito. 
  • El profesional de la salud que emite la factura asume el costo
    • El profesional de la salud que emite la facture debe asumir el costo de adquirir y proporcionar el dispositivo DMHT al beneficiario en calidad de suministro. Los MAC no deberá pagar el G0552 cuando el profesional de la salud que emite la facture no incurre en costo alguno al proporcionar el dispositivo, o cuando el beneficiario obtiene el dispositivo por su cuenta.
  • Incidente al tratamiento en curso
    • El dispositivo DMHT debe proporcionarse incidente a los servicios profesionales del profesional de la salud que emite la factura, en asociación con un tratamiento de salud conductual continuo bajo un plan de atención de tratamiento de salud conductual.
  • Receta
    • El profesional de la salud que emite la facture debe recetar o solicitar el dispositivo DMHT, pero no es necesario que este sea quien originalmente realizó el diagnóstico de la afección de salud mental.
  • Diagnóstico
    • Solo se puede emitir el pago por los dispositivos DMHT para el tratamiento de la salud mental de acuerdo con el uso indicado conforme a su clasificación de la FDA según al 21 CFR 882.5801, “Dispositivo de terapia conductual computarizada para trastornos psiquiátricos” o al 21 CFR 882.5803, “Dispositivo de terapia digital para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad”.
  • Ámbito de práctica del profesional de la salud
    • El profesional de la salud que emite la factura debe ser un médico u otro profesional de la salud cualificado no médico que esté legalmente autorizado, conforme a la normativa estatal vigente sobre la facultad de recetar y a la autorización o aprobación de la FDA para el dispositivo, para diagnosticar, evaluar y tratar el trastorno de salud mental, así como para recetar o solicitar el dispositivo DMHT.

Disposición incidente a

Los servicios incidentes a los servicios profesionales de un médico significa que los servicios o suministros se prestan o proporcionan como una parte integral, aunque incidental, de los servicios profesionales personales del médico en el curso del diagnóstico o tratamiento de una lesión o enfermedad. 

Un médico, CP, CNS, NP, PA, o CNM puede hacer que se proporcionen servicios y suministros psiquiátricos ambulatorios como incidentales a sus servicios profesionales. Para que estén cubiertos bajo esta disposición, deben cumplirse los siguientes requisitos: 

  • Los servicios y suministros deben formar parte integral del curso normal de tratamiento del paciente, durante el cual el médico u otro NPP mencionado haya realizado personalmente un servicio inicial y permanezca activamente involucrado en el curso del tratamiento.
  • Los servicios y suministros se proporcionan habitualmente sin cargo adicional (incluidos en la factura del médico o del NPP mencionado).
  • Los servicios y suministros representan un gasto para el médico o el NPP mencionado.
  • Los servicios y suministros se proporcionan habitualmente en el consultorio o la clínica del médico o del NPP mencionado; y
  • El médico o el NPP mencionado proporciona supervisión directa, lo que significa que está presente en las instalaciones del consultorio y disponible de inmediato en caso de necesidad.

Aviso: Bajo el MPFS, no se contempla el pago a médicos o NPP por prestar servicios "incidentales a" en un entorno institucional (hospital o SNF).

Los servicios de salud conductual prestados por personal auxiliar están exentos del requisito de supervisión directa aplicable a los servicios "incidentales a". Los servicios de salud conductual “incidentales a” pueden prestarse bajo la supervisión general de un médico o un NPP. Bajo supervisión general, se puede contactar por teléfono al médico o al NPP si fuera necesario, ya que no se requiere su presencia durante la prestación del servicio.

Los servicios y suministros proporcionados por CP, CSW, CNS, NP, PA, CNM, MHC y MFT también pueden estar cubiertos cuando se prestan como servicios "incidentales a" los servicios profesionales de un médico u otro NPP específico, siempre que hubieran estado cubiertos si se hubieran prestado como servicios "incidentales a" los servicios de un MD o DO.

 

Referencias (en inglés)