Minutas de la Parte B del POE-AG de Florida e Islas Vírgenes de los Estados Unidos - 13 de noviembre de 2025

Jurisdicción N
Medicare Parte B
13 de noviembre de 2025

Bienvenida y presentaciones

Janice Mumma, Supervisora, dio la bienvenida a los miembros y revisó las directrices actuales del comité. 

Janice explicó que el propósito del POE AG es ayudar al contratista en la creación, implementación y revisión de eventos educativos para proveedores. Esta reunión se lleva a cabo para que los proveedores puedan dar su opinión sobre temas de capacitación, materiales educativos, fechas y horarios de dichos eventos.

Actividades del trimestre anterior

Se revisaron las actividades del trimestre anterior con mayor y menor asistencia, y se solicitó retroalimentación. Se recibieron comentarios positivos. Favor de enviar un correo electrónico a Janice Mumma a: Janice.mumma@novitas-solutions.com, si desea hacer algún comentario o tiene alguna sugerencia sobre educación.   

Actividades de CMS

Janice revisó la página web de la Sala de prensa (en inglés) de CMS. Esta página ofrece la última información sobre lo que está ocurriendo en el mundo de Medicare. Asegúrese de estar suscrito al Boletín informativo de MLN Connects de CMS (en inglés). Favor de revisar ambas páginas para las ediciones más recientes. 

Centro de aprendizaje de First Coast

Ofrecemos una amplia variedad de oportunidades educativas. Los temas que se imparten en nuestros webinarios en vivo son específicos de cada especialidad y abarcan un amplio espectro, incorporando los requisitos, procesos e instrucciones de Medicare en tiempo real sobre cómo prevenir errores frecuentes y costosos. 

La serie de talleres en webinarios, Manténgase conectado, consiste en eventos relacionados con temas específicos centrados en describir los requisitos de CMS, incluyendo cobertura, facturación, etc. Nuestra serie de talleres en webinarios del Navegador de Medicare consiste en eventos centrados en ayudar a los proveedores a navegar, identificar, realizar y enviar las tareas necesarias de Medicare. Los próximos temas que estarán cubiertos fueron revisados. Visite nuestro calendario de eventos para actualizaciones mensuales.

Se revisaron las actividades programadas para lo que resta de noviembre de 2025. El calendario de diciembre ya está disponible en la página web. 

Capacitación Al Momento

First Coast tiene un número de recursos en Capacitación Al Momento. Estos recursos están diseñados para que usted participe en la educación sobre Medicare a su propio ritmo y según su horario. Constantemente agregamos nuevas grabaciones de webinarios y estamos en proceso de añadir nuevos videos de capacitación mensualmente.  

Redes sociales 

Las redes sociales también son parte de la estrategia educativa del 2025. First Coast está activo en plataformas de redes sociales: LinkedIn y YouTube. Suscríbase hoy y por favor promueva estas herramientas de redes sociales a sus colegas.

Pruebas integrales de tasas de error (CERT)

CMS desarrolló el programa CERT para calcular la tasa de pago inadecuada del programa de Tarifas por servicio de Medicare (FFS). First Coast ha compilado dos recursos nuevos para ayudar a los proveedores navegar por el programa de CERT: Guía de referencia del CERT y Datos útiles del CERT. La Guía de referencia será emitida trimestralmente, y los Datos útiles mensualmente. Ambas publicaciones pueden accederse desde el centro del CERT en nuestra página web. 

Se discutió el proceso del CERT. Usted puede utilizar la herramienta de búsqueda de identificador de reclamaciones (CID) del programa de Pruebas integrales de tasas de error (CERT) en nuestra página web. Esta herramienta se creó para que los proveedores puedan consultar el estado de sus reclamaciones muestreadas por CERT. Al recibir su carta de CERT, encontrará su número de CID en la misma. También puede usar el número de CID en la herramienta de búsqueda de la página web de C3Hub. 

La página web (en inglés) de C3Hub se creó para brindarle a los proveedores, suplidores y contratistas de Medicare con información acerca del programa CERT y facilitar la coordinación, colaboración y comunicaciones entre todas las partes interesadas. Para ver el estado actual de una reclamación bajo la revisión de CERT, escriba el número de CID en la herramienta de búsqueda de estado de reclamación. 

Si usted no puede obtener una actualización del estado de su reclamación de CERT, puede enviar una solicitud por correo electrónico a revisión médica a: QuestCERT2@fcso.com. Asegúrese de no incluir información médica protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII); solo se necesita el número CID.

NCD 20.36 Sensores implantables de presión arterial pulmonar para el manejo de la insuficiencia cardíaca

CMS ha desarrollado criterios para la cobertura de sensores implantables de presión arterial pulmonar  (IPAPS) para el manejo de la insuficiencia cardíaca, los cuales incluyen: 

• Criterios del paciente
• Criterios del médico
• Especificaciones de facturación y codificación
• Requisitos del estudio de cobertura con evidencia de desarrollo (CED)

Los requisitos de procesamiento de reclamaciones se aplican a las reclamaciones con fechas de servicio en y después del 13 de enero de 2025. Para obtener más información sobre este tema, favor de revisar la MM14000 (en inglés).

Reemplazo de la válvula tricúspide por vía transcatéter (TTVR) (NCD 20.37)

La cobertura para esta NCD incluye:

El paciente debe presentar insuficiencia tricuspídea sintomática. El paciente debe estar bajo el cuidado de un equipo de cardiología, que incluya como mínimo: 

• Cirujano cardíaco
• Cardiólogo intervencionista
• Cardiólogo con capacitación y experiencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
• Electrofisiólogo
• Especialista en imagen multimodal y
• Ecocardiografista intervencionista

Servcios prestados en el contexto de un estudio de CED aprobado por CMS. 

El reemplazo de la válvula tricúspide por vía transcatéter (TTVR) no está cubierto para pacientes fuera de un estudio aprobado por CMS. Por favor revise la CR 14149 para información completa de esta NCD.

Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ma Revisión (ICD-10) y otras revisiones de codificación a determinaciones de cobertura nacional (NCDs) - octubre de 2025

Los cambios en la codificación de las NCD son el resultado de la disponibilidad de nuevos códigos ICD-10-CM, revisiones de codificación de las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación.

M'ultiples NCDs afectadas:

• NCD 20.9.1 – Dispositivos de asistencia ventricular
• NCD 110.24 – Terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR)
• NCD 190.11 – Control en el hogar del tiempo de protrombina / índice internacional normalizado para el manejo de la anticoagulación
• NCD 210.4.1 – Asesoramiento para prevenir el consumo de tabaco
• NCD 210.13 – Detección del virus de la hepatitis C (VHC) en adultos

No existen cambios en la políticas con esta actualización. Por favor revise la MM14041 (en inglés) para más información. 

Actualización trimestral a la base de datos de tarifas fijas para médicos de Medicare (MPFSDB) - octubre de 2025

Las actualizaciones trimestrales de octubre a la base de datos de tarifas fijas para médicos de Medicare incluyen:

• Nuevos códigos
• Cambios en el estado del procedimiento
• Revisiones a la descripción corta de los códigos
• Cambios en los indicadores de la política de pagos

Para más información, por favor revise la CR 14208 (en inglés).

Actualización trimestral a las tarifas fijas para equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) - octubre de 2025

Las actualizaciones trimestrales de octubre a las tarifas fijas de DMEPOS incluyen nuevos códigos de DMEPOS añadidos al archivo del HCPCS (A4453, A4459, E0658, E0659). 

En esta actualización trimestral, CMS también identificó un error que afecta a varios de los factores de deflación del 2024 listados en las Tarifas fijas de DMEPOS de enero de 2025. Esta actualización se aplicará a las siguientes categorías de pago:

• Vendajes quirúrgicos
• Nutrición parenteral y enteral (PEN)
• Férulas y yesos
• Lentes intraoculares (IOL)

Para más información, por favor revise la CR 14214 (en inglés).

Tarifas fijas de laboratorio clínico y servicios de laboratorio sujetos a pago de cargo razonable - Actualización de octubre de 2025

Esta actualización trimestral de las tarifas fijas de laboratorio clínico (CLFS) y de los servicios de laboratorio sujetos a pago de cargo razonable incluyó información actualizada sobre el período de repoete de datos del CLFS para las pruebas de laboratorio de diagnóstico clínico (CDLT) que no son pruebas de laboratorio de diagnóstico avanzado (ADLT):

Próximo período de reporte de datos – 1 de enero de 2026 al 31 de marzo de 2026, basado en el periodo de recopilación de datos del 1 de enero de 2019 al 30 de junio de 2019:

• 0% de reducción de pagos aplicados al CY 2025
• Para los CY 2026-2028 – El pago no podrá reducirse en más de un 15% comparado al año anterior

Los periodos adicionales de reporte de datos serán cada 3 años (i.e., 2029, 2032, etc.).

Esta actualización incluyó códigos que fueron añádidos y eliminados con vigencia del 1 de octubre de 2025:

• Las listas de códigos nuevos y eliminados se encuentran enlazadas en la sección "Actualizaciones clave" de la transmisión.
• Los nuevos códigos tienen precio para contratistas hasta que se les asigne un precio nacional y se someten al proceso anual de determinación de pago de CLFS. 

Por favor revise la MM14211 (en inglés) para una lista completa de actualizaciones. 

Archivos de precios de medicamentos de la Parte B de Medicare del precio de venta promedio trimestral (ASP) y revisiones de archivos de precios trimestrales anteriores - octubre de 2025

Esta CR se publicó para anunciar la actualización trimestral para archivos de precios de medicamentos. Por favor revise la CR 14117 (en inglés) para una lista completa de actualizaciones.

Guía de Telesalud después del 1 de octubre

Debido al cierre del gobierno, muchas de las limitaciones legales vigentes para los servicios de telesalud de Medicare antes de la emergencia de salud pública por COVID-19 volvieron a aplicarse a los servicios que no son de salud mental. Estas incluyen la prohibición de muchos servicios prestados a los beneficiarios en sus hogares y fuera de las zonas rurales, y la recertificación de cuidados paliativos que requieren una consulta presencial. 
Asegúrese de estar al tanto de cualquier acción del Congreso. Puede optar por suspender las reclamaciones relacionadas con servicios de telesalud no cubiertos por Medicare en ausencia de acción del Congreso.
Para más información, revise las directrices de CMS sobre Telesalud (en inglés).

Eliminación de elegibilidad de IVR

Con vigencia del 1 de diciembre de 2025, para todos nuestros proveedores y suplidores de JN, el acceso a la información de elegibilidad de los pacientes se eliminará del sistema de IVR y solo estará disponible a través del portal SPOT. Se recomienda a los proveedores que inicien el proceso de inscripción en SPOT lo antes posible para evitar interrupciones en el acceso. En un futuro próximo, todos los demás estados deberán obtener la información de elegibilidad de los pacientes a través del portal de SPOT. Se comunicarán las fases adicionales a medida que sean programadas.

Autorización previa (PA) para ciertos servicios en el entorno de centro de cirugía ambulatoria (ASC)

Con vigencia para fechas de servicio (DOS) en y después del 15 de diciembre de 2025, CMS implementará un proyecto de demostración de 5 años para la PA de ciertos servicios prestados en ASCs ubicados en un número limitado de estados participantes, entre ellos Florida. Esta demostración pondrá a prueba un programa en el que los ASCs deben presentar una solicitud de autorización previa (PAR) y obtener una confirmación provisional antes de prestar un servicio; de lo contrario, estarán sujetos a una revisión de prepago y potencialmente recibir una denegación de pago si los servicios se consideran no elegibles.

Servicios de ASC que forman parte de la demostración de PA incluyen:

• Blefaroplastia
• Inyecciones de toxina botulínica
• Paniculectomía
• Rinoplastia
• Ablación de venas

Los proveedores pueden comenzar a presentar PARs el 1 de diciembre de 2025, para DOS en o después del 15 de diciembre de 2025.

Herramienta de búsqueda de códigos de Autorización (PA)

Los proveedores pueden usar la herramienta para verificar si un código está sujeto a programas de PA, que incluyan:

• Departamentos ambulatorios (OPD) de hospital
• Centros de cirugía ambulatoria (ASCs)
• Transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia (RSNAT)

Cuando acceda la herramienta:

• Acepte el aviso legal
• Seleccione la Parte A o la Parte B según el tipo de reclamación que presentará el proveedor
• Ingrese cualquier código del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) o de la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT)
• Selecione Buscar
• Los resultados indicarán si el código está sujeto a PA

Por favor visite nuestra página web para utilizar esta herramienta de autoservicio. 

Actualización sobre la suspensión de reclamaciones

CMS instruyó a todos los MACs a levantar la suspensión de reclamaciones y procesar las reclamaciones con fechas de servicio del 1 de octubre de 2025, y posteriores para ciertos servicios que incluyen:

• Reclamaciones pagadas bajo las Tarifas Fijas para Médicos de Medicare
• Reclamaciones de transporte de ambulancia terrrestre
• Reclamaciones de Centros de salud federalmente cualificados (FQHC)
• Reclamaciones de telesalud que CMS pueda confirmar que son definitivamente para servicios de salud conductual y mental 

CMS ha instruido a todos los MACs que continúen reteniendo temporalmente las reclamaciones para otros servicios de telesalud (p.ej. aquellas que CMS no pueda confirmar que son definitivamente para servicios de salud conductual y mental) y para reclamaciones de cuidado de hospital agudo en el hogar. 

Iniciativa nacional de codificación correcta 

CMS developed NCCI to promote national correct coding methodologies and to control improper coding leading to inappropriate payment. There are three components for NCCI: Procedure to Procedure (PTP) Edit Pairs, Add-On-Codes (AOC), and Medically Unlikely Edits (MUEs). The PTP, AOC and MUE edits are updated on a quarterly basis. To minimize coding and billing errors providers are encouraged to review the updates on the CMS website.

Pares de modificación de PTP 

Las modificaciones de PTP de NCCI previenen pagos inadecuados de servicios que no deven ser reportados juntos. Un par de códigos PTP está sujeto a modificaciones de prepago automatizadas cuando se desempeñan dos servicios:

• Por el mismo médico o proveedor
• Para el mismo beneficiario
• En la misma fecha de servicio

Es apropiado utilizar un modificador cuando los modificadores asociados con NCCI están permitidos con el par de códigos PTP. La documentación que respalda el par de códigos PTP y el modificador es apropiada cuando una circunstancia clínica justifica el uso de un modificador.

First Coast se dedica a ayudar a nuestros proveedores con la presentación correcta de reclamaciones. Para ayudar a los proveedores, hemos desarrollado la Herramienta de búsqueda de Procedimiento a Procedimiento (PTP) de NCCI. Esta herramienta le ayudará a identificar con facilidad la selección de pares de códigos y el reporte del modificador. 

Códigos complementarios

Un AOC es un código HCPCS o CPTque describe un servicio que siempre se desempeña en conjunto con otro servicio primario. Los procedimientos primarios y de AOC tienen que ser reportados en la misma reclamación. Si el primario y el AOC no se incluyen en la misma reclamación, el servicio de AOC será denegado.  

Los listados están organizados en tres grupos de tipo de pago separados: 

• Los códigos complementarios de tipo I se identifican en las políticas de CPT, HCPCS y otras políticas de CMS que definen los procedimientos primarios
• Los códigos complementarios de tipo II no tienen una lista específica de códigos de procedimiento primarios
• Los de tipo III tienen códigos adicionales con los códigos de procedimiento primarios que son específicamente identificables

Actualizaciones de Modificaciones por Servicios Médicamente Improbables (MUEs)

Una MUE para un código HCPCS/CPT es el máximo de unidades de servicio que un proveedor puede reportar bajo la mayoría de circumstancias para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. No todos los códigos HCPCS/CPT tienen una MUE. Las unidades de servicio se determinan por el Indicador de Adjudicación de (MAI) de MUE:

• MAI de 1 – MUE basado en la línea de servicio de reclamaciones
• MAI de 2 o 3 – MUE basado en fecha de servicio

Discuta servicios preventivos y pruebas de detección con sus pacientes

Medicare paga una amplia gama de servicios preventivos y pruebas de detección: Promover, brindar y educar a los pacientes de Medicare sobre servicios preventivos que pueden salvarles la vida es fundamental. 

CMS ha desarrolaldo una Tabla interactiva de servicios preventivos (en inglés) para ayudar a la comunidad del cuidado de la salud a identificar códigos HCPCS/CPT, códigos de diagnóstico, requisitos de cobertura, requisitos de frecuencia y responsabilidad del beneficiario para cada servicio preventivo de Medicare. Al usar esta herramienta, también se identificarán los servicios preventivos elegibles para telesalud. Dichos servicios preventivos tendrán el icono "Elegible para telesalud".

Estipendios de pago para la vacuna de la influenza - Actualización de cantidad para la temporada del 2025-2026

La temporada de la influenza está a la vuelta de la esquina. CMS publicó recientemente una actualización recurrente que establece los estipendios por influenza para la temporada del 2025-2026. La temporada de lainfluenza abarca del 1 de agosto de 2025 al 31 de julio de 2026. Estos códigos se actualizan anualmente y se basan en el 95% del Precio Mayorista Promedio (AWP). Cabe destacar que la fecha de implementación es el 30 de septiembre de 2025; sin embargo, las actualizaciones se aplican a las fechas de servicio en y después del 1 de agosto de 2025. Las reclamaciones que se pagaron con la tarifa de la temporada de influenza anterior se ajustarán automáticamente a la tarifa correcta. Para más información, por favor revisse la CR 14182 (en inglés).

Profilaxis preexposición (PrEP) utilizando terapia antirretroviral para prevenir la infección de VIH

CMS ha establecido dos códigos nuevos del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) con vigencia del 1 de octubre de 2025, para PrEP por servicios de VIH:

• J0738: Inyección, lenacapavir, 1 mg, medicamento con receta aprobado por la FDA, únicamente para uso como profilaxis preexposición al VIH (no para uso como tratamiento para el VIH).
• J0752: Oral, lenacapavir, 300 mg, medicamento con receta aprobado por la FDA, únicamente para uso como profilaxis preexposición al VIH (no para uso como tratamiento para el VIH).

Para más información, visite la página web (en inglés) de CMS.

Discusión abierta

Cualquier sugerencia adicional sobre temas, fechas y horarios puede enviarse por correo electrónico a Janice.Mumma@novitas-solutions.com.

Las fechas de la reunión del AG de POE para el 2026 están en desarrollo. 

Se preguntó si había alguna novedad sobre los laboratorios que deniegan solicitudes debido a que los archivos CLIA no se envían a FCSO a tiempo. Janice pidió que le enviaran un correo electrónico para investigar el asunto, ya que no han encontrado información al respecto en las páginas web. 

Se recibió una sugerencia sobre si CMS podría realizar una sesión en profundidad sobre el historial adverso de los proveedores. Brad indicó que siempre están abiertos a sugerencias educativas y que estudiarán la posibilidad de ofrecer este tema en 2026. Brad añadió que, si bien organizan varias sesiones de inscripción, analizarán la posibilidad de añadir este tema específico en dichos webinarios. 

Se hizo una pregunta específica sobre el desbridamiento de uñas y otras LCDs para pies. Ambas incluyen el código 11721, pero al facturar uñas con el código B35.1, las reclamaciones se rechazan porque el código B35.2 solo es válido con un una LCD. Janice recomendó que, de ser posible, apelaran cualquier rechazo. Janice también envió la información sobre la reconsideración de la LCD por chat. 

Se hizo una pregunta sobre si en la guía de referencia rápida de la AMA se indica que, “en el caso de una orden recurrente, cada nuevo resultado puede contabilizarse en la consulta en la que se analiza. Por ejemplo, una consulta que incluya una orden para la prueba mensual de tiempo de protrombina contaría como una sola prueba solicitada y revisada. Los resultados futuros adicionales, si se analizan en una consulta posterior, pueden contabilizarse como una sola prueba en dicha consulta”. En el caso de los planes de quimioterapia con análisis de laboratorio adjuntos, ¿se consideran estos análisis como “recurrentes”? ¿Cuál es la guía de CMS sobre cómo contabilizarlos? Janice indicó que consultará con sus especialistas en educación de evaluación y manejo (E/M) para obtener una respuesta.