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Servicios profesionales para un paciente que elige hospicio

Cuando un paciente elige cobertura de Medicare para hospicio, ellos renuncian todos los derechos de pago de la Parte B de Medicare:

  • Para servicios relacionados al tratamiento y manejo de la enfermedad terminal:
    • Durante cualquier periodo en que la elección de cuidados de hospicio está vigente.

Este recurso ofrece una descripción general de los pagos de Medicare cuando un paciente opta por el beneficio de hospicio y provee instrucciones a los médicos y a otros profesionales de la salud (NPPs) sobre la prestación de servicios mediante acuerdos / contratos con la agencia de hospicio.

Elección de hospicio

El paciente puede optar por utilizar su beneficio de hospicio cuando un médico certifica que padece una enfermedad terminal. El paciente tendría una expectativa de vida de seis meses o menos si la enfermedad siguiese su curso habitual. La agencia de hospicio debe presentar una notificación de elección (NOE) ante Medicare. Esta NOE actualiza los archivos de procesamiento de Medicare.

Pago de Medicare durante la elección de hospicio

Una vez el paciente elige el beneficio de hospicio, Medicare puede permitir:

  • Servicios provistos por una agencia de hospicio certificada por Medicare
  • Servicios relacionados a la condición terminal brindados bajo acuerdo / contrato con el hospicio:
    • Servicios relacionados son parte de la reclamación de hospicio a Medicare
    • El profesional de Medicare haría arreglos con el hospicio:
      • Medicare denegará servicios relacionados 
      • Los servicios denegados podrán ser responsabilidad del paciente
  • Servicios provistos por el médico tratante, enfermero practicante o asistente médico designado por el paciente (si se ha designado uno) y
  • Servicios no relacionados a la condición terminal:
  • Los profesionales pueden presentar servicios no relacionados a Medicare por separado 

Cómo determinar la entidad correcta a facturar 

Los proveedores deben verificar cuál es la entidad correcta a la que deben facturar por sus servicios. Facturar a Medicare sin determinar el método de facturación correcto es inapropiado.

Usted puede encontrar más información en los IOMs de CMS (en inglés).

Servicios de la Parte B pagados por separado

Utilice los siguientes consejos para ayudar a determinar si la presentación a la Parte B es lacorrecta:

  • ¿Está el paciente en un período de cobertura de hospicio certificado por Medicare? Verifique esto utilizando lo siguiente:
    • Portal de SPOT
    • Contacte al paciente o a su representante 
    • Contacte al hospicio 
  • ¿Está el paciente reportando que ya no tiene hospicio?
    • El hospicio notifica al MAC de salud en el hogar y hospicio de la baja
    • Verifique que la fecha final del hospicio esté en el portal de SPOT:
      • Si el expediente no contiene la fecha de salida:
        • Contacte al hospicio o
        • Contacte al paciente para pedir que el hospicio actualice el expediente
    • Una vez que el portal SPOT muestre la fecha de salida, facture la reclamación. Los proveedores deben presentar la reclamación dentro del plazo establecido.
  • Servicios relacionados con la condición que justifica los cuidados de hospicio. Determine si Medicare paga los servicios por separado:
    • Facture los servicios relacionados con la enfermedad terminal al hospicio para reembolso:
      • Cuando el hospicio maneja los servicios:
        • La entidad recurrirá al hospicio para obtener el pago.
        • Servicios no cubiertos y el paciente es responsable del pago si los servicios relacionados no están bajo acuerdo con el hospicio.
    • Cuando no sea empleado del hospicio, presente a Medicare los servicios provistos por el médico / enfermero practicante / asistente médico designado por el paciente:
      • Envíe utilizando el Modificador GV
    • Facture servicios no relacionados a la enfermedad terminal a Medicare para reembolso:
      • Envíe utilizando el Modificador GW

Hospicio y Medicare Advantage

Una vez un paciente de Medicare Advantage elige cobertura de hospicio, la tarifa por servicio (FFS) de Medicare (por ej., Medicare Original) se convierte en el pagador. Esto aplica a todos los servicios provistos al paciente bajo las instrucciones de procesamiento habituales.

Un paciente puede revocar su beneficio de hospicio a mediados de mes. Presente los cargos a Medicare FFS (bajo todas las instrucciones de hospicio) hasta el primer día del mes siguiente. Todas las reclamaciones siguientes al primer día del mes deben dirigirse al plan Medicare Advantage elegido.

Para más información, visite el IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, sección 30.4. (en inglés)

Modelo de diseño de seguros basado en el valor de Medicare Advantage (VBID)

La meta del VBID de CMS (en inglés) es mejorar los resultados de salud y reducir costos para los afiliados a Medicare Advantage. Un aspecto del modelo VBID permitirá que los pacientes permanezcan en Medicare Advantage al optar hospicio. Diecinueve organizaciones de Medicare Advantage (MAOs) son parte de este modelo. Nueve de las 19 son parte del Componente de beneficios de hospicio. CMS tiene una lista de los Planes (en inglés). Para un paciente inscrito en uno de estos planes, comuníquese con el plan Medicare Advantage para determinar cómo presentar las reclamaciones.

Médico tratante 

Un paciente puede elegir la cobertura de hospicio. Al hacerlo, el paciente renuncia a su derecho a recibir los pagos por servicios profesionales destinados al tratamiento de su enfermedad terminal. La excepción se aplica a los servicios profesionales de un médico tratante elegido por el paciente que no sea empleado del hospicio. Medicare considera que los médicos voluntarios de un hospicio de Medicare son empleados de dicho hospicio.

El médico tratante, escogido por el paciente y que no es empleado de la agencia de hospicio es el profesional médico con el rol más significativo en el cuidado del paciente. Presente los servicios relacionados con la enfermedad terminal utilizando el modificador GV. Entre los profesionales reconocidos como médicos tratantes se incluyen:

  • Doctor en medicina u osteopatía
  • Enfermero de práctica avanzada
  • Asistente médico

Para encontrar instrucciones de facturación médica para cuidado de hospicio, visite el IOM de CMS Pub.100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, sección 40. (en inglés)

Servicios no relacionados a hospicio

Medicare considera el pago por separado de servicios que no están relacionados con la enfermedad terminal. Antes de facturar a Medicare, es responsabilidad del proveedor determinar la relación que existe entre el servicio y la enfermedad terminal.

Utilice lo siguiente para determinar si el diagnóstico en la reclamación está relacionado con el diagnóstico del hospicio:

  • Determine si el paciente ha escogido el hospicio.
  • Determine si el hospicio notificó a Medicare de la selección de hospicio verificando con:
    • El paciente
    • Un representante del paciente
    • El hospicio
    • El portal de SPOT 
  • En la reclamación, añada el modificador GW para indicar que el diagnóstico relacionado con el servicio no guarda relación con el diagnóstico del hospicio.
  • Si se presentan cargos no relacionados con el hospicio en un formulario UB-04 (o en el electrónico 837I), añada el código de condición 07.

Los contratistas pueden realizar revisiones previas o posteriores al pago para validar el uso adecuado del modificador.

Si usted considera que Medicare denegó una reclamación por error, puede solicitar una redeterminación. Refiérase a Herramientas y formularios: Apelaciones.

Para más información sobre servicios de hospicio no relacionados, vea el IOM de CMS Pub.100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, sección 50. (en inglés).

Códigos de evaluación y manejo para hospicio

Los proveedores que no sean empleados de una agencia de hospicio pueden facturar por los servicios de evaluación y manejo durante la atención de relevo en un centro. El médico determina el tipo de centro para poder enviar el código de procedimiento correcto. Los proveedores utilizan el lugar de servicio (POS) 34 para representar a un paciente en hospicio. El sistema de procesamiento de reclamaciones reconoce el POS 34 con dos conjuntos de códigos CPT para pacientes hospitalizados:

  • Paciente hospitalizado (99221-99239) – servicios en un hospicio o centro
  • Nursing facility (99304-99318) – centro de hospicio independiente o parte de un centro de enfermería especializada (SNF)

No reconocemos POS 34 con lo siguiente:

  • Oficina u otro ambulatorio (99202 – 99215)
  • Observación (99217 – 99226)
  • Cuidado en el hogar, códigos CPT 99324-99340

Utilice POS 21 (paciente internado) cuando:

  • El paciente permanece en la misma cama o unidad hospitalaria
  • El paciente opta por la cobertura de hospicio
  • El hospital no dio de alta al paciente

Utilice POS 12 (hogar) cuando:

  • Los servicios de hospicio con en e hogar (99341 – 99350)

Modificadores de hospicio 

Considere utilizar los siguientes modificadores cuando facture a Medicare.

  • GV - Médico tratante que no es empleado ni recibe paga mediante acuerdo con el proveedor de servicios de hospicio del paciente
  • GW - Servicio no relacionado con la condición terminal del paciente en hospicio
  • Q5 - Servicio prestado por un médico sustituto bajo un acuerdo de facturación recíproca
  • Q6 - Servicio prestado por un médico bajo un acuerdo de remuneración basada en el tiempo

Los siguientes consejos le pueden ayudar a evitar denegaciones:

  • Añada el modificador GV o GW únicamente cuando un paciente se inscriba en un programa de hospicio certificado por Medicare.
  • Utilice el modificador GV para facturar a Medicare Parte B los servicios prestados por el médico tratante cuando:
    • El médico tratante no es empleado del servicio de hospicio.
    • El pago al médico tratante no está sujeto a ningún acuerdo por parte de la agencia de hospicio del paciente:
      • Si el pago se realiza mediante un acuerdo, la agencia de hospicio incluye los servicios del médico tratante en su factura a Medicare Parte A.
      • Medicare considera que un médico que trabaja como voluntario en un hospicio es un empleado.
  • Si un médico que actúa como sustituto o bajo un acuerdo de remuneración por tiempo prestado brinda servicios:
    • El médico tratante designado factura los servicios.
    • El médico tratante designado añade el modificador GV.
    • El médico tratante designado añade el modificador Q5 o el modificador Q6

Referencias