Medicare como pagador secundario (MSP): Medicare como pagador terciario
Se espera que los proveedores de Medicare determinen si Medicare es el pagador primario o secundario antes de presentar una reclamación a Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han desarrollado herramientas, incluyendo un cuestionario de MSP para ayudar a los proveedores a identificar otros pagadores que pueden ser primarios a Medicare.
Refiérase al cuestionario de MSP en el IOM de CMS, Publicación 100-05, Capítulo 3, sección 20.2.1 (en inglés).
Hay ocasiones en las que Medicare se convierte en terciario o tercer pagador. Esto sucede cuando un beneficiario tiene más de una aseguradora primaria de Medicare (p. ej. un beneficiario en edad laboral que sufrió un accidente automovilístico).
Es responsabilidad del pagador principal pagar la reclamación primero. Las aseguradoras primarias deberán procesar la reclamación de acuerdo con las disposiciones de cobertura de su contrato. Si, después de procesar la reclamación, la aseguradora primaria no paga la totalidad de los servicios, presente una reclamación electrónica o en papel a Medicare para la consideración de beneficios secundarios o beneficios terciarios.
Cómo presentar correctamente una reclamación a Medicare para beneficios terciarios
La declaración de explicación de beneficios de ambos planes primarios debe presentarse junto con la reclamación. El sistema de presentación electrónica de reclamaciones no permite enviar información de más de una aseguradora primaria. Cuando intervenga más de un pagador primario, se debe presentar a Medicare un formulario de reclamación en papel CMS-1500 con las dos EOBs.
Ejemplo:
Si el beneficiario cuenta tanto con cobertura de MSP de un Plan de Salud Grupal (GHP) como con cobertura de responsabilidad civil, sin determinación de culpa o de compensación para trabajadores, usted debe presentar una reclamación ante la aseguradora del GHP y ante la aseguradora de responsabilidad civil, sin determinación culpa o de compensación para trabajadores antes de presentar la reclamación a Medicare.
Una vez que reciba la remesa de pago del GHP, incluya la información del GHP junto con la información de la remesa de pago de la aseguradora de responsabilidad civil, sin determinación de culpa o de compensación para trabajadores al enviar su reclamación en papel a Medicare.
Si existe más de un registro de MSP válido para la fecha de servicio en cuestión y se presenta la reclamación a Medicare sin toda la explicación de beneficios correspondiente, Medicare rechazará su reclamación con:
- CARC 16 (La reclamación / el servicio carece de información o tiene errores de presentación / facturación) y
- RARC N245 (Información incompleta / no válida sobre el plan para el otro seguro).
Consejos para garantizar presentaciones precisas de reclamaciones de MSP
- Recopile información del seguro médico del beneficiario en cada visita para asegurarse de tener la información más actualizada en sus archivos.
- Identifique a los pagadores primarios antes de presentar una reclamación y facture a los pagadores responsables correspondientes por los servicios relacionados.
- Utilice códigos de diagnóstico correctos, especialmente para reclamaciones relacionadas con accidentes.
- Presente todas las declamaraciones de explicación de beneficios correspondientes al enviar una reclamación a Medicare.
- Los clientes obligados a utilizar EDI deben presentar una exención de la ASCA para facturar reclamaciones en papel correspondientes a beneficios de pagador terciario. Consulte "Descubra los aspectos fundamentales de la Ley de Cumplimiento de Simplificación Administrativa (ASCA)" para obtener más información.
Referencia (en inglés)