Descubra los aspectos fundamentales de la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (ASCA)

Introducción a ASCA

Es una ley y una reglamentación que requiere que todas las reclamaciones iniciales reembolsadas en virtud de Medicare sean presentadas en forma electrónica, con excepciones limitadas. 

Las “reclamaciones iniciales” son reclamaciones presentadas por primera vez a un contratista del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (fee-for-service, FFS) o a un contratista regional de equipos médicos duraderos de Medicare (por ejemplo, reclamaciones rechazadas previamente, reclamaciones con anexos impresos, actas de demanda de pago, reclamaciones secundarias y sin pago de Medicare). Las “reclamaciones iniciales” no incluyen: ajustes o correcciones de reclamaciones a contratistas de la Parte A en reclamaciones presentadas previamente ni solicitudes de apelación.

El 16 de octubre de 2003 se implementó la presentación electrónica obligatoria de reclamaciones de Medicare.

Cómo determinar elegibilidad para presentar reclamaciones impresas

Usted ebe cumplir una o más de las siguientes situaciones. 

• Reclamaciones de pequeños proveedores -- Medicare considera pequeños a todos los proveedores que tienen menos de 25 empleados a tiempo completo (full-time employees, FTE) y que se requiere que facturen a un contratista de Medicare Parte A; y considera pequeños a todos los médicos, profesionales de la salud, instalaciones o abastecedores con menos de 10 FTE y que se requiere que facturen a un contratista de Medicare Parte B o a un contratista administrativo de Medicare de equipos médicos duraderos (durable medical equipment Medicare administrative contractor, DMEMAC);
• Listas de facturación de inoculaciones o inmunizaciones cubiertas por Medicare;
• Reclamaciones para el pago en virtud de un proyecto de demostración de Medicare que especifique la presentación impresa;
• Reclamaciones de Medicare como pagador secundario (Medicare secondary payer, MSP) cuando hay más de un pagador primario y uno o más de esos pagadores realizaron un ajuste que está “obligado a aceptar como pago total”;
• Reclamaciones presentadas por beneficiarios de Medicare o planes Medicare Advantage (MA);
• Reclamaciones dentales;
• Reclamaciones por servicios o suministros brindados fuera de los Estados Unidos por proveedores que no pertenecen a los Estados Unidos (no cubiertos por Medicare);
• Interrupciones en la electricidad o en las conexiones de comunicación fuera del control de un proveedor que se espera que duren más de dos días hábiles (por ejemplo, proveedores afectados por el huracán Katrina);
• Reclamaciones de proveedores que presentan menos de 10 reclamaciones por mes, en promedio, durante un año calendario

Los proveedores deberán autoevaluarse para determinar si cumplen una o más de estas situaciones y no deben presentar una petición de exención cuando cumplen una o más de estas situaciones. Observe que algunas de estas situaciones son temporales o se aplican sólo a determinadas reclamaciones, cuando la situación temporal caduca o cuando se facturan otros tipos de reclamaciones, los proveedores deben presentar sus reclamaciones u otro tipo de reclamaciones en forma electrónica y según el estándar de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).

¿Ya no cualifica para presentar reclamaciones en papel?

Comience a planificar la transición a la presentación electrónica de reclamaciones. 

¿No sabe por dónde comenzar? Vea el artículo “Una guía paso a paso para presentar reclamaciones electrónicas”.

Reglamentación

El Código de reglamentaciones fedrales (CFR) que implementa ASCA (título 42, sección 424.32) puede ser localizado en 42 CFR 424.32 (en inglés).

Cumplimiento de la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (ASCA)

El cumplimiento del requisito mandatorio para presentar reclamación electrónica ASCA es conducido en una base de pago posterior. Un proveedor, cuya práctica de presentar reclamación en papel está siendo revisada para verificar una o más del criterio de excepción sean cumplidos para la presentación continua de reclamaciones en papel, recibirá una carta. Por favor, revise la carta cuidadosamente y tome la acción apropiada temprano.

Si usted va a responder a la carta, complete y envíe el Formulario de solicitud de exención de la Ley de Simplificación Administrativa (ASCA) (en inglés) indicando en cuál de los criterios de excepción se basa para seguir presentando las reclamaciones en papel, junto con la información de respaldo.

Si usted determina que no cualifica para continuar presentando reclamaciones en papel y actualmente no presenta reclamaciones en forma electrónica, comience a planificar su transición a la presentación de reclamaciones electrónicas. ¿No está seguro de cómo comenzar? Haga clic en “Guía paso a paso para presentar reclamaciones electrónicas”.

Solicitud de exención de circunstancia inusual de la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (ASCA)

Este artículo está basado en la petición de cambio (CR) 10559 (en inglés) la cual reduce confusión y aclara las directrices del proceso de exención de ASCA que se encuentran en el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare 100-04, Capítulo 24, Sección 90 (en inglés).

Un proveedor debe presentar una solicitud de exención a su MAC solicitando que una “circunstancia inusual” fuera de su control previene la presentación de reclamaciones electrónicas. Es responsabilidad del proveedor presentar la documentación adecuada incluyendo la siguiente información:

• Nombre del proveedor
• NPI
• PTAN
• Dirección de ubicación de la práctica
• Dirección de correo electrónico válido
• Número de teléfono
• Firma del funcionario autorizado o delegado del proveedor según reportado en la solicitud de inscripción CMS-855

Esta información será utilizada para establecer la validez de la solicitud. Solicitudes recibidas sin documentación, ni la información descrita arriba, serán denegadas por First Coast. Si First Coast está de acuerdo en que la solicitud de exención tiene mérito, First Coast enviará la solicitud a CMS para revisión y emisión de una decisión final.

Si First Coast no considera la solicitud como una de “circunstancia inusual” y no recomienda la aprobación de CMS, First Coast emitirá una respuesta al proveedor.

Si un proveedor siente que su situación amerita una solicitud de exención de circunstancia inusual, el proveedor puede presentar su solicitud completando el Formulario de solicitud de exención de la Ley de Simplificación Administrativa (ASCA) (en inglés).

Información adicional acerca de la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa se encuentra (en inglés) en: https://www.cms.gov/medicare/coding-billing/electronic-billing .