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Cómo evitar rechazos de reclamación de hospicio

Los cuidados de hospicio de Medicare son un beneficio de la Parte A de Medicare que proveen cuidado centrado en la comodidad (cuidados paliativos) para pacientes con enfermedades terminales. El objetivo es mejorar la calidad de vida y manejar los síntomas, en lugar de curar la enfermedad terminal.

El paciente debe:

  • Tener Medicare Parte A
  • Estar certificado con enfermedad terminal por parte del médico de cuidados paliativos y del médico tratante (si el paciente tiene uno).
  • Escoger cuidados paliativos en vez de tratamiento destinado a curar la enfermedad terminal
  • Recibir cuidado de un hospicio certificado por Medicare

El periodo de elección de servicios de cuidados de hospicio comienza cuando un paciente elegible de Medicare firma voluntariamente una declaración escrita en la que opta por el beneficio de cuidados de hospicio de Medicare y recibe cuidado de un hospicio certificado por Medicare.

Los proveedores deben verificar la elegibilidad del paciente para Medicare antes o en el momento de la admisión para confirmar que el paciente es elegible para recibir servicios cubiertos por Medicare. La verificación de la elegibilidad también ayuda a identificar si el paciente está recibiendo actualmente servicios de otro proveedor o suplidor que podrían resultar en una duplicidad de beneficios de Medicare.

Los pacientes de Medicare con derecho a la Parte A que padezcan una enfermedad terminal, con una esperanza de vida de seis meses o menos, pueden optar por acogerse al beneficio de cuidados de hospicio de Medicare en lugar de a la cobertura tradicional de Medicare para el tratamiento de su condición terminal. Los servicios de cuidados de hospicio solo están cubiertos cuando son prestados por una agencia de cuidados de hospicio certificada por Medicare. 

En algunos casos, a un paciente se le puede diagnosticar una enfermedad terminal durante su estadía hospitalaria y decidir optar por los cuidados de hospicio. La elección o revocación del beneficio de hospicio de Medicare es una decisión exclusivamente del paciente. El paciente o su representante autorizado pueden elegir o revocar la cobertura de hospicio en cualquier momento mediante la presentación de una declaración por escrito. Un proveedor de hospicio no puede revocar la elección de hospicio del paciente ni exigirle al paciente que lo haga.

Si un paciente revoca los cuidados de hospicio, se restablece la cobertura de Medicare para los beneficios a los cuales había renunciado al optar por dichos cuidados, bajo el programa original de Medicare.

Verificación del estado de hospicio antes de facturar a Medicare

Durante el proceso de admisión inicial y antes del ingreso formal, los proveedores deben verificar la elegibilidad del paciente en Medicare. Esto es especialmente importante, ya que muchos pacientes optan por los servicios de cuidados de hospicio durante o después de una estadía hospitalaria.

Antes de enviar una reclamación a Medicare, confirme la elegibilidad actual del paciente y el estado del hopspicio utilizando el Acceso al sistema remoto (DDE) o SPOT (Secure Provider Online Tool).

Guía de facturación

  • Si el paciente no está inscrito en cuidados de hospicio, presente la reclamación a Medicare original
  • Si el paciente está inscrito en un programa de cuidados de hospicio y los servicios provistos están relacionados con la enfermedad terminal, presente la reclamación al proveedor del hospicio responsable por el cuidado del paciente
  • Si el paciente está inscrito en un programa de cuidados de hospicio pero los servicios no están relacionados con la enfermedad terminal, presente la reclamación a Medicare original y reporte el código de condición 07 (Tratamiento de una condición no terminal en un paciente de cuidados de hospicio)

Beneficiarios de Medicare Advantage

Para los pacientes inscritos en un plan Medicare Advantage, siga las directrices de facturación de cuidados de hospicio aplicables a los afiliados a Medicare Advantage.

Importante: CMS requiere que los proveedores utilicen herramientas elegibles de autoservicio tales como DDE o SPOT para obtener la elegibilidad del beneficiario e información de hospicio. Los representantes de servicio al cliente no pueden proveer información de elegibilidad y van a referir a los proveedores a los recursos adecuados del portal.

Facture reclamaciones adecuadamente

Cuando un paciente elige hospicio durante una estadía como paciente internado

Si un paciente elige recibir cuidados de hospicio mientras está hospitalizado, la estadía como internado debe dividirse basado en la fecha de elección del hospicio:

  • Facture a Medicare original por la porción de la estadía que ocurre antes de elegir el hospicio
  • Informe el código de estado del alta
    • 50 - Dado de alta a un hogar de cuidados de hospicio
    • 51 - Dado de alta a un Centro Médico de Cuidados de Hospicio
  • La fecha de alta en la reclamación de Medicare debe ser la fecha de vigencia de la elección del hospicio
  • Facture a la agencia de hospicio la parte del cuidado provisto una vez que la elección del hospicio entre en vigor

Cuando un paciente revoca el hospicio durante una estadía como paciente internado

Si el paciente revoca el hospicio durante una estadía como pacientes internado, la responsabilidad de facturación cae sobre Medicare original al comienzo de la fecha de revocación:

  • Facture a la agencia de hospicio por los servicios prestados hasta la fecha de revocación del hospicio
  • Facture a Medicare original por los servicios prestados después de la revocación
  • La fecha de ingreso en la reclamación de Medicare debe coincidir con la fecha de revocación del hospicio
  • La fecha de inicio en el estado de cuenta también debe coincidir con la fecha de revocación del hospicio

Recordatorio clave: Cuando se produce la elección o revocación de hospicio durante una estadía hospitalaria, los proveedores deben dividir la facturación en la fecha de efectividad de dicha elección o revocación, para garantizar que las reclamaciones se presenten a la entidad pagadora correcta y evitar retrasos en el procesamiento o denegaciones.

¿Qué ocurre si se rechaza la reclamación?

¿Qué códigos de motivo de denegación se pueden recibir?

He aquí algunos códigos que usted podría recibir si el paciente estaba o está inscrito en un periodo de elección de hospicio para la(s) fecha(s) de servicio.

  • U5235 - Definición: Para las reclamaciones bajo el sistema PPS, la fecha de ingreso se sitúa dentro de un periodo de riesgo GHO, las fechas de servicios coinciden con un periodo de elección de hospicio y el código de condición '07' no figura en la reclamación.
  • C7010 - Definición: La reclamación modificada, de paciente hospitalizado o ambulatorio, presenta fechas de inicio y fin que se intercalan con un periodo de elección de hospicio y no está indicada como tratamiento de una condición no terminal (código de condición '07'), o la fecha de inicio de la Notificación de Elección (89a) de MCCD/DMD se intercala con un periodo de elección de hospicio.

Corrección de un rechazo de reclamación relacionada con hospicio

Si usted recibe un rechazo de reclamación relacionada con cuidados de hospicio, siga los pasos a continuación para determinar la acción de facturación adecuada.

Paso 1: Verificar elegibilidad del beneficiario

Revise la elegibilidad del paciente en Medicare y el estado de hospicio utilizando sus herramientas de verificación de elegibilidad.

Paso 2: Determine si el beneficiafio está inscrito en hospicio

Si el paciente está inscrito en hospicio:

  • Contacte la agencia de hospicio para determinar si los servicios brindados están relacionados con la enfermedad terminal del paciente.
  • Si los servicios están relacionados con la enfermedad terminal, se deben hacer arreglos de pagos con la agencia de hospicio.
  • Si los servicios no están relacionados con la enfermedad terminal, facture a Medicare original e informe el Código de Condición 07 (Tratamiento de una afección no terminal en un paciente de cuidados de hospicio).
  • Si usted cree que el centro de hospicio ya no está en funcionamiento, no se puede determinar si los servicios están relacionados o sospecha que el hospicio no ha actualizado la información de revocación, contacte a su Contratista Administrativo de Medicare (MAC) para obtener ayuda.

Si el paciente no está inscrito en hospicio:

  • Contacte la agencia de hospicio y solicite que presenten su reclamación final con el código de ocurrencia 42 y la fecha de baja del paciente del hospicio.
  • Una vez que los registros del hospicio se hayan actualizado o eliminado de los sistemas de Medicare, vuelva a enviar la reclamación a Medicare.

Pacientes con Medicare Advantage

Las reglamentaciones federales requieren que los MACs mantengan la responsabilidad de pago de los afiliados a manejo del cuidado que opten por seleccionar hospicio. 

Mientras esté vigente la elección de hospicio, ciertos tipos de reclamaciones se pueden presentar al MAC ya sea a través de la agencia de hospicio o por un proveedor que trata una enfermedad no relacionada a la condición terminal. Las reclamaciones están sujetas a las reglas de pago de Medicare.

  • Los servicios de hospicio cubiertos bajo el beneficio de hospicio de Medicare son facturados por el proveedor de hospicio de Medicare
  • Los proveedores institucionales pueden presentar reclamaciones a Medicare con el CC 07 cuando los servicios provistos no están relacionados al tratamiento de la condición ternal
  • Los afiliados a un plan Medicare Advantage que opten por recibir hospicio pueden revocar dicha elección en cualquier momento; sin embargo, el MAC continuará pagando las reclamaciones como si el paciente estuviera inscrito en el Medicare original hasta el primer día del mes siguiente a la fecha en que se revocó la elección de hospicio

Ejemplo:

  • El periodo de elección de hospicio del paciente finalizó el 1/10/YY
  • Facture al MAC por reclamaciones con DOS 1/11/YY al 1/31/YY
  • Facture al plan Medicare Advantage para reclamaciones con DOS 2/1/YY y posteriores

 

Referencias (en inglés)