Guía de referencia del CERT - Parte A, tercer trimestre de 2025
Trasfondo del Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, regulaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicos de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pago indebido de FFS de Medicare del año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos de Medicare para el año fiscal 2024 es del 7.66%, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En general | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Paciente internado de centro de enfermería especializada (SNF) | 17.9% | $5,635,122,763 |
| Paciente ambulatorio de SNF | 11.9% | $24,049,232 |
| Paciente internado de SNF Parte B | 8.7% | $224,489,932 |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del Cert ofrece información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el tercer trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Las siguientes denegaciones de reclamaciones de SNF contribuyeron a las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte A.
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) |
|---|---|---|
| Documentación insuficiente: Falta o se apoya la estadía de tres días para cualificar en la documentación |
El paciente debe tener una estadía en el hospital médicamente necesaria de tres días consecutivos antes de la admisión al SNF:
La condición de paciente hospitalizado comienza el día en que el beneficiario ingresa formalmente en el hospital. El recuento de tres días de estadía cualificada no incluye el día del alta ni el tiempo previo al ingreso en urgencias ni en servicios ambulatorios, incluyendo la observación. |
Lista de verificación: Documentación de centro de enfermería especializada (SNF) |
| Documentación insuficiente: Registro de firmas para respaldar una identidad clara de una firma ilegible |
La documentación, incluida la orden del médico, certificación y recertificación, notas de progreso del médico, documentación de la enfermera y los terapeutas, requiere una firma legible y debe estar fechada. CMS requiere que cualquier servicio provisto u ordenadopor Medicare debe ser autenticado por el autor - el que proveyó u ordenó ese servicio. La autenticación puede lograrse mediante la provisión de una firma manuscrita o electrónica; sin embargo, las firmas selladas no son aceptables, con una excepción (discapacidad física). Cuando la firma sea ilegible o falte, presente una declaración de certificación o un registro de firmas en la documentación para garantizar la autenticación de la firma. Si la documentación presentada para revisión médica no contiene ninguna firma, solo se aceptará una certificación de firma. |
MLN905364 – Cumplimiento con requisitos de firma de Medicare (en inglés) Petición de cambio (CR) 6698: Directrices de firma para fines de revisión médica (en inglés) |
| La documentación presentada para revisión no incluía declaraciones de certificación / recertificación para cuiado especializado |
Las certificaciones y recertificaciones deben ser completadas por el médico o profesionales de la salud (NPP). Las certificaciones deben obtenerse en el momento de la admisión o tan pronto como sea razonable y posible. La primera recertificación debe completarse a más tardar el día 14 de los servicios de cuidado prolongado para pacientes hospitalizados. Un SNF puede proveer la primera recertificación antes, o puede variar el momento de la primera recertificación dentro del período de 14 días según categorías diagnósticas o clínicas. Las recertificaciones posteriores deben realizarse a intervalos no superiores a 30 días. Las recertificaciones pueden realizarse a intervalos más cortos, según lo establezcan el comité de revisión de utilización y el centro de enfermería especializada. Si hubo una certificación o recertificación retrasada, presente una explicación de la demora y cualquier evidencia médica o de otro tipo que el SNF considere relevante para explicar la demora. |
|
| Los errores de codificación del Sistema de pago prospectivo del seguro de salud (HIPPS) no apoyan el reporte del Conjunto mínimo de datos (MDS) del artículo(s) |
Toda la documentación debe demostrar que los servicios especializados son razonables y necesarios. No olvide enviar la documentación de apoyo del período de revisión para verificar la necesidad médica. Asegúrese de que el MDS se complete en su totalidad y de forma correcta para apoyar el cuidado y condiciones médicas de cada paciente. Incluya documentación que apoye la condición médica principal y los diagnósticos activos reportados en el MDS facturado:
|
Manual del instrumento de evaluación de residentes (RAI) del Conjunto mínimo de datos (MDS) 3.0 (en inglés)
Desglose de error(es) del Conjunto Mínimo Común de Datos (MDS) |
Beneficio de SNF
Los servicios de cuidado prolongado poshospitalario que se prestan a pacientes hospitalizados en un centro de enfermería especializada (SNF) son un beneficio cubierto por Medicare. El término "servicios de cuidado prolongado" se refiere a ciertos artículos y servicios que se prestan a pacientes hospitalizados en un centro de enfermería especializada (SNF), ya sea directamente o mediante convenio.
El beneficio para pacientes hospitalizados en un SNF está dirigido a aquellos pacientes que necesitan cuidado de enfermería especializada o rehabilitación tras una hospitalización.
La Parte A de Medicare cubre el cuidado especializado en centros de enfermería especializada (SNF) certificados por Medicare. El cuidado especializado consiste en servicios de enfermería u otros servicios de rehabilitación, provistos según las órdenes médicas, que:
- Requieren habilidades de personal sanitario técnico o profesional cualificado, como enfermeras registradas, enfermeras prácticas (vocacionales) autorizadas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y patólogos del lenguaje y el habla o audiólogos.
- Son brindados directamente por, o bajo la supervisión de personal de enfermería especializada general o de rehabilitación especializada, para garantizar la seguridad del paciente y los resultados médicos deseados.
El cuidado especializado está cubierto si:
- El paciente requiere servicios de enfermería especializada o rehabilitación a diario.
- Los servicios especializados diarios solo se pueden brindar en régimen de hospitalización en un centro de enfermería especializada (SNF).
- Los servicios prestados son razonables y necesarios para la enfermedad o lesión del paciente.
Próximos pasos del proveedor
Cuando se descubre que una reclamación de CERT tiene error, First Coast ajustará la reclamación y procesará el sobrepago o el pago insuficiente.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se les enviará una carta de solicitud a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para la reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Favor de no incluir ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de siete dígitos para verificar el estado u obtener el motivo de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación (en inglés). La fecha del ajuste se encuentra en la carta de demanda. Incluya cualquier documentación que falte o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a lograr el cumplimiento de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y vídeos de hacer clic y reproducir.
Referencias
- CERT (en inglés)
- Programa del CERT
- Apelaciones
- Página web de especialidad: Centro de enfermería especializada