Guía de referencia del CERT – Segundo trimestre 2025 de la Parte A
Trasfondo del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el FY 2024 es del 7.66 %, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En conjunto | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Centros de rehabilitación para pacientes internados (IRF): se definen como todos los servicios con un tipo de proveedor de hospitales para pacientes internados y unidades de rehabilitación para pacientes internados. | 26.5% | $2.0 mil millones |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del CERT proporciona información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el segundo trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Las siguientes denegaciones de reclamaciones de IRF contribuyeron a las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte A.
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) (enlaces en inglés) |
|---|---|---|
| Falta la evaluación previa al ingreso |
Una evaluación previa al ingreso sirve como base para determinar inicialmente si el paciente cumple con los requisitos para que un ingreso a un IRF se considere razonable y necesario:
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IOM de CMS, Pub. 100-02, Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 1, sección 110 Lista de verificación: Documentación de centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) (en español) |
| La documentación no respalda que el beneficiario requiera la intervención terapéutica activa y continua de múltiples disciplinas terapéuticas. |
Para que una estancia en un IRF sea razonable y necesaria, el beneficiario debe requerir la intervención activa y continua de múltiples disciplinas terapéuticas:
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Lista de verificación: Documentación de centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) (en español) |
| La documentación no respalda que se pueda esperar razonablemente que el beneficiario participe activamente y se beneficie significativamente del programa de terapia de rehabilitación intensiva. |
Un criterio para que una estancia en el IRF se considere razonable y necesaria es la necesidad de un programa intensivo de terapia de rehabilitación:
El tratamiento terapéutico requerido comienza dentro de las 36 horas posteriores a la medianoche del día de ingreso al IRF:
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IOM de CMS, Pub. 100-02, Políticas de beneficios de Medicare, Capítulo 1, sección 110 Lista de verificación: Documentación de centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) (en español) |
| Notas / registros de la reunión del equipo interdisciplinario (IDT) – Faltan |
Las reuniones del IDT deben ser dirigidas por un médico de rehabilitación, ya sea en persona o de forma remota mediante un medio de comunicación como videoconferencia o conferencia telefónica, quien documenta la conformidad con todas las decisiones tomadas en cada reunión:
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IOM de CMS, Pub. 100-02, Políticas de beneficios de Medicare, Capítulo 1, sección 110 Lista de verificación: Documentación de centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) (en español) |
| La documentación no respalda una expectativa razonable de que, al momento del ingreso al IRF, las necesidades de tratamiento médico y rehabilitación del paciente requirieran una hospitalización y la participación estrecha de un médico – Falta el plan de cuidados (POC) |
El médico rehabilitador elabora el POC general con la colaboración del equipo interdisciplinario:
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IOM de CMS, Pub. 100-02, Políticas de beneficios de Medicare, Capítulo 1, sección 110 Lista de verificación: Documentación de centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) (en español) |
Beneficio de IRF
El beneficio del centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) está diseñado para brindar terapia de rehabilitación intensiva en un entorno hospitalario para pacientes internados con uso intensivo de recursos para pacientes que, debido a la complejidad de sus necesidades de enfermería, administración médica y rehabilitación, requieren y se puede esperar razonablemente que se beneficien de una estadía en el hospital y un enfoque de equipo interdisciplinario para la prestación de atención de rehabilitación.
El beneficio de IRF no debe utilizarse como alternativa a la finalización del tratamiento completo en el hospital remitente. Se espera que un paciente que aún no haya completado el tratamiento completo en el hospital remitente permanezca en él, con el tratamiento de rehabilitación adecuado, hasta que lo haya completado. Si bien el tratamiento médico puede realizarse en un IRF, los pacientes deben poder participar activamente y beneficiarse del programa de terapia de rehabilitación intensiva que se ofrece en los IRF para que una solicitud del IRF se considere razonable y necesaria, de conformidad con 42 CFR § 412.622(a)(3)(ii) (en inglés).
Por lo tanto, los pacientes que no pueden participar activamente ni beneficiarse de los servicios de terapia de rehabilitación intensiva porque aún están completando su tratamiento en el hospital remitente deben permanecer en dicho hospital hasta que puedan hacerlo. Por otro lado, el beneficio de IRF no es apropiado para pacientes que han completado su tratamiento completo en el hospital remitente, pero que no requieren rehabilitación intensiva. Los beneficios de Medicare están disponibles para estos pacientes en un entorno menos intensivo.
Próximos pasos para el proveedor
Cuando se determina que una reclamación del CERT es errónea, First Coast la ajustará y procesará el pago en exceso o el pago insuficiente.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado u obtener el fundamento de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación. La fecha del ajuste se encuentra en la carta de solicitud. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.
Referencias