Guía de referencia del CERT – Segundo trimestre 2025 de la Parte B
Trasfondo del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el FY 2024 es del 7.66 %, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En conjunto | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Cirugía general | 4.8% | $54.4 millones |
| Radiología diagnóstica | 7.2% | $264 millones |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del CERT proporciona información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el segundo trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Los siguientes servicios representan las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte B.
Cirugía
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) (en inglés) |
|---|---|---|
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Documentación insuficiente. Falta la orden o la intención de realizar la orden.
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Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante para el cuidado de las uñas realizado en un centro de enfermería especializada para apoyar el desbridamiento de las uñas mediante cualquier método; seis o más.
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LCD: Desbridamiento de uñas (L33922) Facturación y codificación: Desbridamiento de uñas (A57672) Lista de verificación: Servicios quirúrgicos: Corte / recorte de uñas y desbridamiento (en español)
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| Documentación insuficiente. |
Los registros médicos deben respaldar que se brindaron los servicios de implantación del neuroestimulador.
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IOM de CMS, Pub. 100-08 Manual de Integridad del Programa Medicare, Capítulo 3 Implantación de neuroestimulador espinal (en español) |
| Documentación insuficiente. |
Documentación del historial médico que respalde la necesidad médica de la extracción de cataratas. La cirugía de cataratas se considerará médicamente razonable y necesaria cuando se presenten una o más de las siguientes indicaciones:
El paciente se ha sometido a un examen preoperatorio que documenta lo siguiente:
Una catarata significativa está presente en un paciente que se someterá a una cirugía concurrente en el mismo ojo, como una trabeculectomía o un trasplante de córnea, cuando el cirujano considera que la menor morbilidad de la cirugía en una sola etapa es de beneficio significativo sobre la cirugía en fechas separadas. |
IOM de CMS, Pub. 100-08 Manual de Integridad del Programa Medicare, Capítulo 3 IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de políticas de beneficios de Medicare, capítulo 15, sección 80 LCD: Extracción de cataratas (incluida cirugía de cataratas compleja) (L38926) Lista de verificación: Extracción de cataratas (en español) |
Radiología diagnóstica
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) (enlaces en inglés) |
|---|---|---|
| La documentación para respaldar la necesidad médica es inadecuada. | La documentación del registro médico debe incluir la necesidad médica del examen de radiología facturado. |
IOM de CMS, Pub. 100-08 Manual de Integridad del Programa Medicare, Capítulo 3 Lista de verificación: Radiología diagnóstica (en español) |
| Documentación insuficiente. Falta la orden. | Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica para respaldar el plan / intención de ordenar pruebas de diagnóstico. |
IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de políticas de beneficios, Capítulo 15, sección 80 Lista de verificación: Radiología diagnóstica (en español) |
Próximos pasos para el proveedor
Cuando se determina que una reclamación del CERT es errónea, First Coast la ajustará y procesará el pago en exceso o el pago insuficiente.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado u obtener el fundamento de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación (en inglés). La fecha del ajuste se encuentra en la carta de solicitud. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.
Referencias
- CERT (en inglés)
- Centro de recursos del CERT
- Podiatría