Agotamiento de los beneficios para centro de enfermería especializada (SNF)
A un SNF se le quiere presentar una factura, aunque Medicare no vaya a pagar beneficios. Independientemente de si los servicios están cubiertos por Medicare o no, CMS mantiene un registro de todos los servicios de hospitalización de cada beneficiario. Esto permite a CMS llevar un control del periodo de beneficios del beneficiario.
Un SNF debe presentar una factura de agotamiento de beneficios mensualmente para aquellos pacientes que continúan recibiendo cuidado especializado y cuando hay un cambio en el nivel de cuidado, independientemente de si la factura de agotamiento de beneficios será pagada por Medicaid, una aseguradora suplementaria o una aseguradora privada.
Dos tipos de reclamaciones por agotamiento de beneficios
- Reclamaciones por agotamiento de beneficios totales:
- No quedan días de beneficios aplicables al periodo de beneficios del beneficiario para las fechas de inicio y fin presentadas en la reclamación.
- Reclamaciones por agotamiento de beneficios parciales:
- Uno o algunos días de beneficios aplicables al periodo de beneficios del beneficiario para las fechas de inicio y fin presentadas en la reclamación.
Estas facturas son necesarias para extender el período de beneficios aplicable del beneficiario publicado en el Archivo Común de Trabajo CWF. Cuando ocurre un cambio en el nivel de cuidado después de agotar los días de cuidado cubiertos del beneficiario, el SNF debe presentar la factura de agotamiento de beneficios en el siguiente ciclo de facturación indicando que el cuidado activo ha finalizado para el beneficiario.
Aviso: Los tipos de factura 22X de la Parte B deben presentarse después de que se haya enviado y procesado la reclamación por agotamiento de beneficios.
Los proveedores pueden facturar las reclamaciones por agotamiento de beneficios utilizando el código predeterminado ZZZZZ del Sistema de Pago Prospectivo de Seguro Médico (HIPPS), además del código de ingresos correspondiente a alojamiento y manutención; no es necesario facturar servicios auxiliares adicionales en estas reclamaciones. Una vez facturado el código predeterminado, este no puede modificarse.
Los proveedores de SNF deben presentar reclamaciones por agotamiento de beneficios para aquellos beneficiarios que continúen recibiendo servicios especializados, de la siguiente manera.
Reclamación por agotamiento de beneficios totales o parciales
- Utilice el tipo de factura cubierta adecuado (TOB):
- 211, 212, 213 o 214 para SNF.
- 181, 182, 183 o 184 para cama de uso múltiple (SB).
- Aviso: TOBs 210 o 180 no debe ser utilizado para reclamaciones por agotamiento de beneficios.
- Días cubiertos y cargos:
- Presente todos los días y cargos cubiertos como si el beneficiario tuviera días disponibles.
- El Sistema Estándar de Intermediario Fiscal (FISS) aplicará el código de ocurrencia (OC) A3 (agotamiento de beneficios) y la fecha correspondiente al procesar la reclamación; y los días y cargos posteriores al agotamiento de los beneficios se clasificarán como no cubiertos.
- Use el código de estado del paciente adecuado.
- Código de valor (VC) 09 (Cantidad del coaseguro del primer año) 1,00 (Si corresponde, el FISS asignará la cantidad correcta del coaseguro basado en la respuesta del CWF).
- Código de intervalo de ocurrencia (OSC) 70 con fechas de estadía hospitalaria que cualifican.
- Código HIPPS:
- Código ZZZZZ del HIPPS predeterminado por agotamiento total de los beneficios.
- Añada el OC 50 y la fecha de referencia de la evaluación (ARD) si no está facturando el código predeterminado
- Agregue observaciones relacionadas con el agotamiento total o parcial de los beneficios.
- Presente cualquier servicio de la Parte B proporcionado después de que finalizó el cuidado especializado, incluida la terapia, en un TOB 22X después de que se procese la reclamación por agotamiento de beneficios.
Reclamación por agotamiento de beneficios con una disminución en el nivel de cuidado en el mismo mes (paciente permanece en un área certificada por Medicare)
- Uso adecuado de TOB:
- TOB 212 o 213 para SNF.
- TOB 182 o183 para SB.
- Aviso: Tipos de factura 210 o 180 no deben ser utilizados para reclamaciones por agotamiento de beneficios.
- OSC 70 con fechas de estadía hospitalaria que cualifique.
- Días cubiertos y cargos:
- Presente todos los días y cargos cubiertos como si el beneficiario tuviera días disponibles hasta la fecha en que finalizó el cuidado activo.
- OC A3 (agotamiento de beneficios) y la fecha será asignada por el sistema FISS cuando se procese la reclamación; y los días y cargos posteriores al agotamiento de los beneficios se trasladarán a la categoría de servicios no cubiertos.
- Código ZZZZZ predeterminado del HIPPS.
- VC 09 (Cantidad de coaseguro del primer año) 1.00 (Si corresponde, el FISS asignará la cantidad correcta de coaseguro basado en la respuesta del CWF).
- Código de estado del paciente 30 (sigue cómo paciente).
- Presente cualquier servicio de la Parte B prestado después de que finalizaran los cuidados especializados, incluida la terapia, en un TOB 22X, después que se procese la reclamación por agotamiento de beneficios.
Reclamación por agotamiento de beneficios con alta del paciente
- Uso adecuado de TOB:
- TOB 211 o 214 para SNF.
- TOB 181 o 184 para SB.
- Aviso: Tipos de factura 210 o 180 no deben ser utilizados para reclamaciones por agotamiento de beneficios.
- OSC 70 con fechas de estadía hospitalaria que cualifique.
- Días cubiertos y cargos:
- Presente todos los días y cargos cubiertos como si el beneficiario tuviera días disponibles hasta la fecha en que finalizó el cuidado activo
- VC 09 (Cantidad de coaseguro del primer año) 1.00 (Si corresponde, el FISS asignará la cantidad correcta de coaseguro basado en la respuesta del CWF).
- Utilice un código de estado del paciente apropiado distinto del código de estado del paciente 30 (sigue cómo paciente).
- Presente cualquier servicio de la Parte B prestado después de que finalizaran los cuidados especializados, incluida la terapia, en un TOB 22X, después que se procese la reclamación por agotamiento de beneficios.
Aviso: El facturar todos los días y los cargos cubiertos permite al CWF asignar a la reclamación el código de denegación correcto por agotamiento de beneficios y registrarla adecuadamente en el periodo de beneficios del paciente.
Las facturas de agotamiento de beneficios deben ser presentadas mensualmente.
Referencias (en inglés)