Resuelva el código de denegación 34963 de devolución de reclamación para servicios de terapia ambulatoria
Los servicios de terapia ambulatoria facturados en reclamaciones institucionales han recibido el código de denegación 34963 que indica que el proveedor tratante en la página de reclamación 03 no es válido o el NPI del proveedor tratante está presente, pero los primeros cuatro dígitos del apellido no coinciden con PECOS. Este artículo le brinda orientación para resolver sus devoluciones de reclamaciones.
Nueva modificación de consistencia del Sistema Compartido de Intermediario Fiscal (FISS) para validar el NPI del proveedor tratante
CMS implementó una nueva modificación del sistema de consistencia en abril de 2023 que valida el NPI del proveedor que atiende en reclamaciones institucionales. Esta nueva modificación fue comunicada en el Artículo de MLN Matters (MM) 12889 (en inglés) y el artículo de preguntas frecuentes de First Coast. Como recordatorio, un proveedor tratante es la persona que tiene la responsabilidad general de la atención médica y el tratamiento del paciente informados en las reclamaciones institucionales. Los proveedores institucionales no pueden usar un NPI organizacional en lugar de un NPI individual, a menos que se cumplan las condiciones para la excepción.
Los proveedores institucionales deben indicar el nombre del proveedor tratante y el NPI para la atención médica y el tratamiento del paciente en las reclamaciones institucionales por cualquier servicio que no sean reclamaciones de transporte no programado. Además, en las reclamaciones de pacientes ambulatorios, los proveedores institucionales deben enviar el NPI y el nombre del proveedor de referencia cuando el proveedor de referencia para los servicios es diferente del proveedor tratante.
Consulte MM12889 para obtener una lista de especialidades médicas y de profesional de la salud (NPP) elegibles como médico tratante y que deben estar inscritos en PECOS en un estado aprobado.
Cómo identificar el proveedor tratante para servicios de terapia ambulatoria
Para efectos de procesamiento de reclamaciones institucionales para servicios de terapia ambulatoria, el campo de proveedor tratante debe tener el NPI del médico que certifica o el NPP para un plan de atención de terapia. El IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 5, sección 10.3.5 10.3.5 (en inglés) indica en parte:
“Para efectos del procesamiento de reclamaciones institucionales, el médico certificador o el profesional de la salud (NPP) y su NPI se informan en los campos del proveedor tratante en los formatos de reclamación institucional. Dado que el médico o NPP está certificando el plan de atención de la terapia para los servicios en la reclamación, esto es consistente con la definición del Comité Nacional de Facturación Uniforme del proveedor a cargo como "la persona que tiene la responsabilidad general de la atención médica y el tratamiento del paciente" que se informa en la reclamación. En los casos en que un paciente recibe atención en virtud de más de un plan de atención de terapia (OT, PT o SLP) con diferentes médicos / NPP certificadores, el segundo médico certificador / NPP y su NPI se informan en los campos de Médico de Referencia en los formatos de reclamación institucional.”
Condiciones de cobertura y pago
También nos gustaría recordar a los proveedores las condiciones de cobertura y pago de Medicare para los servicios de fisioterapia (PT), terapia ocupacional (OT) o patología del habla y lenguaje (SLP) para pacientes ambulatorios. El IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, sección 220.1 (en inglés) indica en parte:
“Los servicios de terapia ambulatoria brindados a un beneficiario por un proveedor o suplidor son pagaderos solo cuando se brindan de acuerdo con ciertas condiciones. Se aplican las siguientes condiciones.
- Los servicios son o fueron necesarios porque el individuo necesitaba servicios de terapia;
- Un plan para proporcionar dichos servicios ha sido establecido por un médico / NPP o por el terapeuta que brinda dichos servicios y es revisado periódicamente por un médico / NPP;
- Los servicios son o fueron proporcionados mientras el individuo está o estuvo bajo el cuidado de un médico;
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Al certificar un plan de atención ambulatoria para terapia, un médico / NPP certifica que se cumplen las tres condiciones anteriores (42 CFR 424.24(c)). Se requiere certificación para la cobertura y el pago de una reclamación de terapia.
Las reclamaciones presentadas para servicios ambulatorios (y CORF) de PT, OT y SLP deben contener el NPI del médico certificador identificado para un plan de atención de PT, OT y SLP.”
Cómo resolver el código de denegación 34963
Para resolver el código de denegación 34963, siga los pasos a continuación:
- Confirme que el nombre del proveedor tratante es el médico o NPP que certificó el plan de atención para los servicios en la reclamación y luego valide el nombre del proveedor y el NPI en PECOS
- Si no tiene acceso a PECOS, puede usar el conjunto de datos de pedidos y referencias en data.cms.gov (en inglés) para verificar el nombre del médico y la ortografía como se ve en PECOS. Se recomienda buscar por el NPI del proveedor para visualizar correctamente la información.
- Solamente use PECOS o data.cms.gov para validar para obtener la información correcta para modificación
- Solamente use PECOS o data.cms.gov para validar para obtener la información correcta para modificación
- Corrija la información informada del médico y vuelva a presentar la reclamación institucional
Nota: Si desea incluir el médico o NPP que presto el servicio (terapeuta), informe su nombre y NPI en el campo de proveedor que presta el servicio. Esto es opcional.
Ejemplo de FISS MAP1713 página 3
ATT PHYS = médico o NPP que certificó el plan de atención
REN PHYS = médico o PNP (terapeuta) que prestó el servicio (opcional)
Referencias