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Facturación y codificación de MSP

Las disposiciones del MSP se aplican a situaciones en las que Medicare no es la cobertura de seguro médico primario del beneficiario. Los proveedores son responsables de recopilar datos del MSP para determinar si Medicare es el pagador principal haciendo preguntas a los beneficiarios de Medicarse sobre el estado del MSP del beneficiario.

Codificación

La codificación MSP debe ser lógica para el sistema de procesamiento. El tipo de cobertura determina el código de valor apropiado y el código de pagador.

Los códigos de pagador identifican el tipo de cobertura de seguro.

La tabla a continuación enumera el tipo de cobertura, código de valor (VC), código de pagador y código de ocurrencia (OC), si corresponde.

Si en la reclamación se informa un código OC relacionado con un accidente, también se debe informar un VC relacionado con el MSP, o la reclamación regresará al proveedor (RTP). Los códigos de pagador están determinados por los VC informados en la reclamación.

Tipo de cobertura Código de valor Código de pagador Código de ocurrencia

Edad laboral

12

A

N/A

ESRD

13

B

33

Automóvil / Sin culpa

14

D

01, 02, 03, 06

Compensación de trabajadores

15

E

04

Servicio de Salud Pública, Otra Agencia Federal

16

F

N/A

Pulmón negro

41

H

N/A

Administración de veteranos

42

I

N/A

Discapacidad

43

G

N/A

Responsabilidad

47

L

01, 02, 03, 06

WCMSAs

15

W

N/A

Medicare

N/A

Z

N/A

 

Código de valor 44 

Cuando el pagador principal paga menos que los cargos reales (por ejemplo, según los términos de un acuerdo de proveedor preferido) y es menor que la cantidad que el proveedor está obligado a aceptar como pago total (por ejemplo, debido a la imposición de un deducible del pagador principal y/o copago, pero no por no presentar una reclamación adecuada), Medicare utiliza la cantidad que el proveedor está obligado a aceptar como pago total en su cálculo de pago. En tales casos, el proveedor informa en el código de valor 44 la cantidad que está obligada a aceptar como pago total. Medicare considera que esta cantidad son los cargos del proveedor. A falta de una cantidad menor que el proveedor esté obligado a aceptar como pago total (OTAF), se utiliza la cantidad de los cargos reales del proveedor.

El VC 44 se informa solo si un proveedor espera recibir un pago después de que se haya realizado un pago principal a través de un acuerdo contractual (proveedor preferido).

El VC 44 no debe informarse cuando:

  • Los proveedores no han presentado una reclamación adecuada al pagador principal
  • El proveedor no acepta el pago principal como pago total

Recordatorio: Los proveedores deben presentar una reclamación cubierta para determinar el período de beneficios o para acreditar el deducible de Medicare del beneficiario. Esta obligación debe cumplirse independientemente de si la VC 44 es aplicable a la reclamación. 

Código de condición 77 versus Código de valor 44

El código de condición (CC) 77 se ingresa cuando un proveedor acepta o está obligado o requerido debido a un acuerdo contractual o ley a aceptar el pago del pagador principal como pago total. En este caso, no se realizará ningún pago de Medicare.

No es requisito reportar VC 44 o CC 77 en todos los casos. Reporte CC 77 solo en los casos en que el pagador primario haya pagado los servicios en su totalidad y no se espere ningún pago de Medicare. Los proveedores deben informar VC 44 cuando se espera un pago de Medicare. CC 77 y VC 44 nunca se informan en la misma reclamación. 

Recordatorio: Los proveedores deben presentar una reclamación a Medicare como pagador secundario, cumplir con los deducibles y coaseguros de los beneficiarios y mantener el período de beneficios del beneficiario.

Para obtener una herramienta útil para determinar el uso de VC 44 y CC 77, consulte el Flujograma de decisión del código de valor (VC) 44.

Cálculos de pago de Medicare

El sistema de Medicare como pago secundario sigue cuatro métodos de cálculo antes de emitir un pago final. El sistema de Medicare como pago secundario pagará el más bajo de cuatro cálculos siguiendo la metodología que se describe a continuación. Medicare define el pago provisional como el pago que Medicare haría si Medicare fuera el pagador principal.

  1. Pago provisional de Medicare menos las cantidades del pago primario.
  2. Pago provisional de Medicare menos el deducible y el coaseguro aplicable.
  3. Cargos cubiertos del proveedor (o código de valor 44 si es inferior) menos las cantidades del pagador principal.
  4. Cargos cubiertos del proveedor (o código de valor 44 si es inferior) menos el deducible y/o coaseguro aplicable.

Ejemplo de cálculo y requisito de presentación de reportes de reclamaciones

Los servicios ambulatorios se brindaron a un beneficiario de Medicare en edad laboral. El pagador principal realizó un pago parcial porque se aplicaron dólares al deducible y/o coaseguro. 

  • Cargos totales del proveedor = $450
  • Pago provisional de Medicare (cantidad cubierta por Medicare) = $400
  • Acuerdo contractual del pagador primario (OTAF) = $350
  • Monto del deducible del pagador principal = $50
  • Monto del pago del pagador principal = $300.00
  • Monto de VC 44 = $350
  • VC 12 (edad laboral) = $300

Utilizando el método de cálculo de pago 2 descrito anteriormente y según los beneficios disponibles, Medicare considerará para el pago la cantidad del deducible del pagador principal de $50.

Como se demostró anteriormente, un pago principal puede ser menor que los cargos del proveedor. Esto puede ocurrir debido a los términos acordados en el acuerdo contractual o cuando se aplicaron deducibles y copagos.

Cuando el pagador principal reduce los cargos del proveedor debido a un acuerdo contractual, el proveedor informa el VC 44 a la OTAF. Medicare utilizará la OTAF como pago total en su cálculo de pago. A los efectos de calcular su reclamación, Medicare considerará la cantidad de VC 44 como cargos del proveedor (metodología de cálculo de Medicare 3 y 4).

Códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARCs)

Los códigos CARC explican por qué hay una diferencia entre la cantidad total facturada y la cantidad pagada y la reclamación del MSP. Estos códigos son necesarios para todos los ajustes realizados por el pagador principal que explica por qué la cantidad facturada de la reclamación no se pagó en su totalidad.

Una lista completa de los códigos CARC se encuentra en la página web de Listas de códigos externos X12 (en inglés).

Tipos de seguro basados en diagnósticos 

Al facturar una reclamación y hay un archivo abierto de auto / sin culpa, de responsabilidad o de compensación laboral que se basa en el diagnóstico para el paciente y ninguno de los códigos de diagnóstico está relacionado con el archivo abierto, indique en los comentarios "No relacionado con el segmento abierto". 

Comentarios en reclamaciones de MSP

Los proveedores deben indicar en la sección de observaciones de la reclamación cualquier motivo de denegación por parte del seguro primario (cuando corresponda).

Además de las observaciones, se debe presentar el código de grupo / CARC correspondiente al motivo de la falta de pago.

Si el proveedor no puede obtener todos los comentarios necesarios en la reclamación debido a la limitación de caracteres, el proveedor debe abreviar los comentarios.

El proveedor no puede enviar una Explicación de Beneficios o EOB en papel en lugar de comentarios sobre la reclamación.

Pagos condicionales

Un pago condicional es un pago realizado por Medicare por servicios en nombre de un beneficiario de Medicare cuando hay evidencia de que el plan primario no paga con prontitud. Estos pagos se conocen como pagos condicionales porque el dinero debe reembolsarse a Medicare cuando se garantiza un acuerdo, sentencia, indemnización u otro pago.

Si el pagador principal aplicó el pago total al deducible y al coaseguro, no es un pago condicional. Sin embargo, para que la reclamación se procese correctamente, usted debe seguir las directrices de facturación de pagos condicionales.

Un pago condicional se basa en la capacidad de Medicare de tener una expectativa razonable de recuperar el pago en el futuro. Esta situación no cumple con esa expectativa. Sin embargo, debido a que la aseguradora primaria no aplicó un pago a su reclamación, usted está obligado a informar el OC 24 con la fecha correspondiente en su reclamación de MSP, así como el código de valor apropiado con cero dólares. La sección de comentarios de su reclamación debe indicar la cantidad en dólares aplicado al coaseguro o al deducible.

Los pagos condicionales requieren la siguiente codificación especial:

  • OC 01, 02, 03, 04 o 33 (el que aplique) con la fecha correspondiente
  • OC 24 con la fecha a continuación
    • Fecha en que se denegó el seguro primario o se aplicó el deducible o coaseguro; o
    • Fecha transcurrida de 120 días:
      • Fecha en que se facturó el seguro primario, o
      • Fecha de servicio (fecha de alta para servicios de hospitalización)
  • VC 12, 13, 14, 15, 16, 41, 42, 43, o 47 con una cantidad en dólares de cero
  • Añada el código de pagador 'C' para pago condicional
  • El código de grupo / CARC correspondiente al motivo de la falta de pago
  • Comentarios
    • Motivo de la falta de pago
    • La cantidad primaria aplicada al deducible o coaseguro

Presentación de reclamaciones

Después del procesamiento de la reclamación por parte del asegurador primario, la reclamación debe enviarse a Medicare para la consideración de los beneficios secundarios. 

Aviso: Se aplican las reglas normales de presentación oportuna de reclamaciones de Medicare. No se otorgarán extensiones de presentación de reclamaciones debido a información de seguro incorrecta presentada en una reclamación.

Los proveedores deben presentar reclamaciones del MSP, incluso si no se debe realizar ningún pago, para cumplir con los deducibles y coaseguros de los beneficiarios y para mantener el período de beneficios del beneficiario.

Las reclamaciones terciarias se pueden presentar mediante entrada directa de datos (DDE) o en papel.

Las reclamaciones del MSP se rechazarán cuando la reclamación no equilibre. El error más común es cuando las cantidades de ajuste de reclamación primaria que se encuentran en el segmento de ajuste de reclamación (CAS) y la cantidad pagada por el segmento primario en el segmento de cantidad (AMT) no igualan el cargo total.

Presentación de reclamaciones electrónicas

La reclamación de MSP debe enviarse electrónicamente a través de:

  • Un servicio de facturación o casa de facturación
  • Directamente a través de una conexión de Protocolo seguro de transferencia de archivos (SFTP):
    • PC-ACE
  • Portal de SPOT
  • DDE / FISS

Presentación de reclamaciones en papel

Si usted cualifica para una exención o excepción según la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (ASCA) para presentar reclamaciones en papel en lugar de reclamaciones electrónicas, envíe las reclamaciones MSP en papel a una de las direcciones correspondientes a continuación.

Florida:

First Coast Service Options
Medicare Part A Claims
P.O. Box 2006
Mechanicsburg, PA 17055-0733

PR / Islas Vírgenes de EE. UU.:

First Coast Service Options
Medicare Part A Claims PR / VI
P.O. Box 2001
Mechanicsburg, PA 17055-0733

Ajustes de reclamación para MSP

  • Debe presentarse electrónicamente o a través del DDE.
  • Presentada con tipo de factura (TOB) xx7 y codificación adecuada.
  • Presentada dentro de un año a partir de la fecha del servicio.
  • Los ajustes serán aceptados como presentación de reapertura TOB xxQ cuando la presentación caiga fuera del período para presentar una factura de ajuste. 

Códigos de ajuste de condición

Recordatorio: Es muy importante que los proveedores utilicen el código de condición más apropiado al ajustar sus reclamaciones, sin importar sea que la reclamación sea una situación de MSP o no. No utilice D9 como un código  'general' (“Catch-all” code). 

Si Y Ajuste la reclamación usando el código de condición Comentarios

Reclamación facturada como seguro primario de Medicare, pero se rechaza indicando que otro seguro es primario

CWF es actualizado

D9

Reenvíe para evitar costos: archivo MSP actualizado con Medicare primario

Reclamación facturada como seguro primario de Medicare, pero se rechaza indicando que otro seguro es primario

Seguro primario denegado

D9

Costo para evitar volver a enviarlo: indique el motivo del rechazo del seguro primario

Reclamación facturada como seguro primario de Medicare, pero se rechaza indicando que otro seguro es primario

Otro seguro realiza un pago al proveedor.

D7

Reenvíe para evitar costos: nombre y dirección del seguro primario

Reclamación facturada como secundaria de Medicare

Otros seguros recuperan su pago

D8

Motivo de la recuperación de otro seguro, es decir, plazo y fecha del archivo WA

 

Referencias (en inglés)