Solicitudes de pago condicional para reclamaciones de MSP
Los proveedores pueden presentar una reclamación de Medicare como pagador secundario (MSP) y solicitar un pago condicional de un servicio cubierto por Medicare cuando se hayan cumplido los siguientes criterios:
- Otro pagador es responsable del pago
- No se espera un pago puntual (es decir, en el término de 120 días) del pagador primario
- Ha transcurrido un período de 120 días antes de presentar la reclamación de MSP
Aviso: Una vez que el pagador primario haya remitido el pago, Medicare tiene derecho a recuperar cualquier pago condicional realizado. Para obtener más información, consulte la hoja informativa de MSP (en inglés) publicada por CMS.
Cuando se solicita un pago condicional mediante copia impresa UB-04, la reclamación debe tener código de pago "C" listado con el nombre del asegurado primario en el campo "A" y Medicare en el campo "B" con código de pago "Z". En adición, la reclamación debe indicar por qué el seguro primario no hizo un pago a la reclamación en la sección de comentarios y el código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) asociado. El código de valor (VC) 44 no debe ser facturado en una reclamación solicitando un pago condicional. VC 44 es utilizado para reportar la cantidad que el proveedor o centro ha acordado aceptar del pagador primario como pago completo. Facturar VC 44 en una reclamación condicional de pago es contradictorio.
La tabla a continuación provee el código de pago (PC) apropiado y el código de valor (VC) par que debe ser también incluido en la reclamación.
| Tipo de reclamación de MSP | Código del valor (Value code, VC) | Monto del valor | Códigos de incidencia | Código de condición |
|---|---|---|---|---|
| Trabajador de edad avanzada | 12 | $0 | 24 -- fecha de denegación del seguro o última fecha que se contactó el pagador primario | N/A |
| Enfermedad renal en estado terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD) | 13 | $0 | 24 -- fecha de denegación del seguro o última fecha que se contactó el pagador primario | N/A |
| Si determinación de culpa | 14 | $0 | 01 -- fecha del accidente automovilístico 02 -- fecha de intervención del seguro sin determinación de culpa 24 -- fecha de denegación del seguro o última fecha que se contactó el pagador primario |
N/A |
| Compensación laboral (Workers’ compensation, WC) | 15 | $0 | 04 -- fecha del accidente / la responsabilidad extracontractual 24 -- fecha de denegación del seguro o última fecha que se contactó el pagador primario |
02 -- la condición está relacionada con el empleo |
| Reserva de la WC | N/A | N/A | N/A | N/A |
| Discapacitado | 43 | $0 | 24 -- fecha de denegación del seguro o última fecha que se contactó el pagador primario | N/A |
| Responsabilidad civil | 47 | $0 | 24 -- fecha de denegación del seguro o última fecha que se contactó el pagador primario | N/A |
Aviso: Las reclamaciones de reserva de la WC no son elegibles para pagos condicionales.
La reclamación también debe incluir comentarios que indiquen el motivo para el pago condicional:
- Explique por qué no se realizó el pago principal.
- Los comentarios pueden ser solo la abreviatura, solo las palabras descriptivas, o tener ambas. Se acepta un texto similar al que se muestra a continuación.
| Abreviatura | Descripción / comentarios |
|---|---|
| BE | Se han agotado los beneficios |
| CD | Los cargos se aplican al copago, al deducible y al coaseguro |
| DA | Han pasado 120 días desde que se facturó al primario |
| DP | Retraso en el pago de la aseguradora de responsabilidad civil |
| FG |
El beneficiario no siguió las directrices. Aviso: Debe indicar qué directriz no se siguió: 1. Presentación fuera de plazo 2. Fuera de la red 3. Sin autorización previa |
| LD | Se recibió respuesta de parte de la aseguradora de responsabilidad civil indicando que ellos no se hacen responsables de la reclamación |
| NB | No es un beneficio cubierto |
| NR | Sin relación |
| PE o PIP | El PIP se agotó al destinarse a otros gastos médicos |
| PP | El paciente fue pagado por la aseguradora de responsabilidad civil |
| PR | Responsabilidad del paciente |
Reembolso a Medicare
Reembolse a Medicare presentando un ajuste de reclamación o reapertura en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que recibió el pago de parte del pagador primario. No cancele la reclamación.
Situaciones en las que se deniega el pago condicional
Medicare denegará las reclamaciones presentadas para pago condicional cuando el proveedor presente la reclamación a las reclamaciones de responsabilidad cividl, sin determinación de culpa o de compensación laboral y se denigue el pago si:
- Existe un GHP de un patrono que es el plan principal frente a Medicare; y
- Usted no envió la reclamación primero al GHP de un patrono
Medicare también denegará las reclamaciones cuando el proveedor haya presentado la reclamación a la aseguradora de responsabilidad civil (incluida la autoaeguradora), la aseguradora sin determinación de culpa, o la entidad de WC, pero la entidad aseguradora no pagó la reclamación si:
- Existe un GHP de un patrono que es el plan principal frente a Medicare; y
- El GHP del patrono denegó la reclamación porque el GHP afirmó que la aseguradora de responsabilidad civil (incluida la autoaseguradora), la aseguradora sin determinación de culpa, o la entidad de WC debe pagar primero.
Referencias (en inglés)