Medicare como pagador secundario (MSP): Medicare como pagador terciario
Se espera que los proveedores de Medicare determinen si Medicare es el pagador primario o secundario antes de presentar una reclamación a Medicare. CMS ha desarrollado herramientas, incluyendo un cuestionario de MSP para ayudar a los proveedores a identificar otros pagadores que pueden ser primarios de Medicare.
Refiérase al cuestionario de MSP en el Manual del Pagador Secundario de Medicare (MSP), Capítulo 3: Requisitos de facturación para proveedores, médicos y otros suplidores de MSP, sección 20.2.1 "Preguntas de admisión para hacerle a los beneficiarios de Medicare" (en inglés).
Hay ocasiones en las que Medicare se convierte en terciario o tercer pagador. Esto sucede cuando un beneficiario tiene más de una aseguradora primaria de Medicare.
Ejemplos:
- Un beneficiario en edad laboral que sufrió un accidente automovilístico
- El beneficiario tiene dos planes de salud grupales
Es responsabilidad del pagador principal pagar la reclamación primero. Los aseguradores primarios deberán procesar la reclamación de acuerdo con las disposiciones de cobertura de su contrato. Si, después de procesar la reclamación, el asegurador primario no paga la totalidad de los servicios, presente una reclamación electrónica o en papel a Medicare para la consideración de beneficios secundarios o beneficios terciarios.
Si Medicare es terciario y solo una aseguradora realiza el pago, entonces la reclamación debe facturarse a Medicare como pagador secundario. La aseguradora que no realizó el pago no debe figurar en la reclamación.
Cómo presentar correctamente una reclamación a Medicare para beneficios terciarios
Las reclamaciones terciarias pueden presentarse a través del Acceso al Sistema Remoto (DDE) del Sistema Estándar de Intermediario Fiscal (FISS) o en papel utilizando el formulario UB-04. En este momento, las reclamaciones terciarias no se pueden enviar electrónicamente a First Coast.
Para facturar reclamaciones en papel, se deben presentar copias de las remesas de pago primarias.
En el DDE del FISS, la información de CAS se ingresa en la pantalla "Información de pago de MSP" (MAP1719), a la que se puede acceder presionando F11 desde la página de reclamación 03. Se mostrará la pantalla "Información de pago de MSP" para el "Pagador primario 1". La entrada para un segundo pagador cuando Medicare es terciario está disponible presionando F6 para mostrar la pantalla "Información de pago de MSP" para el "Pagador primario 2". Vea el ejemplo de pantalla a continuación.
Información de pago del DDE del FISS MAP1719-MSP
Presione F6 para acceder a la pantalla "Información de pago de MSP" para el Pagador primario 2 cuando Medicare es terciario.
Cómo facturar a Medicare cuando tanto el pagador primario como el secundario deniegan la reclamación
Si tanto el pagador primario como el pagador secundario deniegan la reclamación, se factura una reclamación a Medicare siguiendo el proceso de pago condicional. Informe únicamente el código de ocurrencia 24 con la fecha en que una de las aseguradoras denegó la reclamación. El sistema de procesamiento de reclamaciones no permite más de un código de ocurrencia 24 en una reclamación. Proporcione una explicación en la sección de comentarios de la reclamación.
Consejos para garantizar presentaciones precisas de reclamaciones de MSP
- Recopile información del seguro médico del beneficiario en cada visita para asegurarse de tener la información más actualizada en sus archivos.
- Identifique a los pagadores primarios antes de presentar una reclamación y facture a los pagadores responsables correspondientes por los servicios relacionados.
- Utilice códigos de diagnóstico correctos, especialmente para reclamaciones relacionadas con accidentes.
Recuerde: Una reclamación presentada correctamente evita que First Coast deniegue reclamaciones indebidamente y acelera el proceso de pago.
Referencias