Leqembi para anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

Vigente para las fechas de servicio a partir del 6 de julio de 2023, Medicare pagará por Leqembi (lecanemab-irmb) para anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. 

Este medicamente está cubierto bajo la NCD 200.3 -- Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) (en inglés).

Medicare cubre los medicamentos con aprobación tradicional de la FDA de esta clase cuando un clínico prescriptor o su personal deciden que se cumplen los criterios de cobertura de Medicare. El clínico o su personal también envían información para ayudar a responder preguntas sobre el tratamiento en un estudio que cumpla los requisitos. Puede participar en el estudio Registro Nacional de Pacientes (en inglés) de CMS (u otro estudio aprobado por CMS) para obtener el pago de Medicare por tratar a sus pacientes con Leqembi.

Instrucciones de facturación para la Parte A 

Reclamaciones institucionales:

• Para las fechas de servicio en o después del 6 de julio de 2023, utilice el código del HCPCS, Leqembi J0174 (Inyección, lecanemab-irmb, 1mg).
• Tipo de factura: 12X, 13X, o 85X
• Código de ingreso: 0636
• Código de condición: 30
• Código de valor: D4 con el número de ensayo clínico nacional (NCT) “99999999” o un número NCT dedicado
• Informe uno de los siguientes modificadores:
  • Q0 (Servicio clínico de investigación prestado en un estudio de investigación clínica que forma parte de un estudio de investigación clínica aprobado), o
  • Q1 (Servicio clínico de rutina prestado en un estudio de investigación clínica que forma parte de un estudio de investigación clínica aprobado)
• Códigos de diagnóstico:
  • Z00.6 (anotando un registro) Y uno de los siguientes códigos de diagnóstico:
    • G30.0 Enfermedad de Alzheimer de aparición temprana
    • G30.1 Enfermedad de Alzheimer de aparición tardía
    • G30.8 Otra enfermedad de Alzheimer
    • G30.9 Enfermedad de Alzheimer, sin especificar
    • G31.84 Deterioro cognitivo leve

Instrucciones de facturación para la Parte B 

• Para las fechas de servicio en o después del 6 de julio de 2023, utilice el código del HCPCS, Leqembi J0174 (Inyección, lecanemab-irmb, 1mg.
• Informe el número de registro del ensayo (número de 8 dígitos) utilizando "99999999" o un número NCT dedicado en el campo de descripción narrativa o la reclamación electrónica en el Loop 2300 REF02 (REF01=P4)
  • Para asegurar que las reclamaciones sean presentadas y procesadas correctamente, por favor revise la información de reporte con su vendedor de software.
  • Haga clic aquí para ver los requisitos de elementos de datos CMS-1500 (02/12) y el mapa del loop de reclamación electrónica
• Informe uno de los siguientes modificadores:

  • Q0 (Servicio clínico de investigación prestado en un estudio de investigación clínica que forma parte de un estudio de investigación clínica aprobado), 

    o 

  • Q1 (Servicio clínico de rutina prestado en un estudio de investigación clínica que forma parte de un estudio de investigación clínica aprobado)
• Códigos de diagnóstico:
  • Z00.6 (anotando un registro) Y uno de los siguientes códigos de diagnóstico:
    • G30.0 Enfermedad de Alzheimer de aparición temprana
    • G30.1 Enfermedad de Alzheimer de aparición tardía
    • G30.8 Otra enfermedad de Alzheimer
    • G30.9 Enfermedad de Alzheimer, sin especificar
    • G31.84 Deterioro cognitivo leve
• El puntero de código de diagnóstico debe utilizarse para indicar el diagnóstico principal en el formulario de reclamación.

Referencias (en inglés)

• CMS anuncia nuevos detalles del plan para cubrir los nuevos medicamentos contra el Alzheimer
• Lo que hay que saber sobre el registro nacional de pacientes de CMS para nuevos medicamentos contra el Alzheimer
• NCD 200.3 -- Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD)