Datos útiles: Educación para errores de CERT
El contratista de revisión (RC) del programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) selecciona al azar una muestra estadísticamente válida de reclamaciones de pago por servicio (FFS) de Medicare y las revisa para detectar errores de pago. El programa CERT considera cualquier pago que no debió haberse realizado o que se pagó por un monto incorrecto (incluidos los pagos en exceso y los pagos insuficientes) como pago indebido.
Cuando se completa la revisión, el RC del CERT le asignará a la reclamación un estado de sin error o error.
- Sin error significa que la reclamación se facturó y pagó correctamente y no se requiere ninguna acción adicional.
- Error significa que el RC del CERT encontró algo incorrecto durante su revisión.
Categorías comunes de error incluyen:
- Documentación insuficiente
- Codificación incorrecta
- Servicio o tratamiento médicamente innecesario
- No hubo respuesta a la solicitud de documentación
Cuando el RC del CERT asigna un error, First Coast comenzará a procesar el ajuste de la reclamación, tanto por sobrepagos como por pagos insuficientes, si corresponde.
First Coast cuenta con un equipo CERT que incluye Especialistas en Educación Dirigida (TES) para complementar la capacitación ya disponible para proveedores y abordar específicamente los errores CERT con los proveedores.
El equipo TES se comunica mediante llamadas telefónicas, correo electrónico y otros tipos de correspondencia para brindar capacitación personalizada a los proveedores sobre errores CERT específicos de la reclamación, la presentación de documentación adicional, las regulaciones de Medicare y las apelaciones.
El TES también funciona como enlace para los proveedores, comunicando los hallazgos de las revisiones, respondiendo preguntas relacionadas con las reclamaciones, asistiendo en las apelaciones y obteniendo la documentación faltante con el objetivo de reducir la tasa de pagos indebidos por servicio de Medicare.
Referencias
- CERT (en inglés)
- Reportes de CERT (en inglés)
- Centro de recursos del programa CERT