Suscríbete a eNews Contacta con nosotras / IVR

Facturación de servicios de observación ambulatoria

Observación ambulatoria

Los servicios de observación ambulatoria están cubiertos únicamente cuando se prestan por orden de un médico o de otra persona autorizada por licencia estatal y el reglamento del personal hospitalario, para admitir pacientes en el hospital u ordenar pruebas ambulatorias.

No ordene servicios de observación para futuras cirugías electivas o casos de cirugía ambulatoria. Ni los servicios preoperatorios ni los postoperatorios cumplen con la definición de cuidado de observación.

Los servicios de observación deben ser específicos para cada paciente y no formar parte de los procedimientos operativos estándar del centro. Si se requiere observación tras un procedimiento quirúrgico ambulatorio y el paciente cumple con los criterios para monitoreo de observación una vez concluido el periodo estándar de recuperación quirúrgica, usted puede ubicar al paciente bajo observación ambulatoria; sin embargo, el cuidado de observación se incluirá en el pago del procedimiento quirúrgico.

Los servicios de observación no se consideran médicamente necesarios cuando el estado de salud actual del paciente no justifica la observación, o cuando no se espera un deterioro significativo de la condición médica del paciente en un futuro cercano.

Estado de observación 

  • Ambulatorio; dado de alta cuando el médico determina que la observación ya no es médicamente necesaria. 
  • Se requiere orden médica. 
  • La falta de documentación puede dar lugar a errores en las reclamaciones y a la reversión de pagos.

Una orden documentada simplemente como "admitido(a)" se tramitará como un ingreso hospitalario. Una orden redactada con claridad, como "ingreso hospitalario" o "ubique al paciente en observación ambulatoria", garantizará un cuidado adecuado al paciente y ayudará a prevenir errores en la facturación del hospital. 

Aviso: Es imperativo que exista un enfoque continuo en la reducción de la tasa del Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT) y la participación de los centros como un componente clave para este objetivo.

Aviso de observación ambulatoria 

Todos los pacientes que reciban servicios en hospitales y hospitales de acceso crítico (CAHs) deben recibir un Aviso de observación para pacientes ambulatorios de Medicare (MOON) a no más tardar 36 horas después de que comiencen los servicios de observación como paciente ambulatorio.

El MOON informa a pacientes, que reciben servicios de observación por más de 24 horas, con lo siguiente:

  • Son pacientes ambulatorios que reciben servicios de observación, no pacientes hospitalizados.
  • Razones para dicho estado. 

Los hospitales y CAHs pueden entregar el MOON a un paciente que recibe servicios de observación como paciente ambulatorio antes de que el paciente haya recibido más de 24 horas de servicios de observación, pero no más tardar de 36 horas después de que comiencen los servicios de observación. 

Refiérase a la página web FFS & MA MOON (en inglés) de CMS para la versión más actualizada de MOON e instrucciones detalladas del formulario.

Horas de observación

No se espera que la observación sobrepase 48 horas de duración. Los casos que exceden las 48 horas se consideran raros y excepcionales.

Medicare cubrirá hasta 72 horas de ser médicamente necesario.

Los servicios de observación prestados por proveedores no sujetos al sistema OPPS que superen las 72 horas se consideran médicamente improbables y deben presentarse como servicios no cubiertos en una segunda línea de servicio. Facture la reclamación de la siguiente manera:

  • Primera línea del código de ingresos facturada como cubierta, con unidades de observación cubierta y cargos correspondientes a 72 horas.
  • Código G0378 solo debe ser reportado en la línea cubierta.
  • Segunda línea de código de ingresos facturada con las horas que exceden los servicios de observación médicamente necesarios, incluyendo unidades y cargos no cubiertos.

Siga el proceso de apelación para que se considere el pago de los servicios de observación que superen las 72 horas. 

Requisitos de facturación para observación

Los servicios de observación son servicios ambulatorios.

  • Tipo de factura (TOB) 13X o 85X
  • Código de ingreso 0762 
  • Código HCPCS 
  • G0378: Servicio de observación hospitalaria, por hora. Informe las unidades de horas transcurridas en observación (redondeadas a la hora más cercana).
  • G0379: Admisión directa del paciente para observación hospitalaria.

Reporte todos los servicios prestados mientras el paciente se encuentra en observación utilizando los códigos de ingresos, códigos HCPCS / CPT y códigos de diagnóstico adecuados. No se requieren códigos de diagnóstico específicos.

Los servicios de observación no deben facturarse junto con servicios diagnósticos o terapéuticos en los que el monitoreo activo forma parte del procedimiento. En situaciones en las que dicho procedimiento interrumpa los servicios de observación, los hospitales pueden determinar la forma más adecuada de contabilizar este tiempo. 

Un hospital puede registrar las horas de inicio y finalización de cada periodo de servicios de observación durante el cuidado ambulatorio de hospital y sumar la duración de dichos periodos para determinar el número total de unidades reportadas en la reclamación por servicios de observación por hora (código G0378 del HCPCS : servicio de observación hospitalaria, por hora). El hospital también puede deducir la duración promedio del procedimiento que causa la interrupción, del tiempo total durante el cual el paciente recibe servicios de observación.

No se efectuará pago alguno por la observación cuando se reporte junto con un procedimiento quirúrgico (SI T o SI J1) o cuando las horas de observación reportadas sean menos de ocho.

El código de condición 44 se notificaría si el paciente fue admitido inicialmente como paciente hospitalizado y, posteriormente, antes del alta, su estado se cambió a observación.

  • La decisión debe tomarse mientras el beneficiario aún es paciente, antes del alta.
  • La decisión no puede tomarse después del alta.

Ejemplo de admisión directa

Un paciente fue enviado desde el consultorio de su proveedor para ingreso directo a la unidad de observación. El paciente llegó al centro e inició el tratamiento a las 11:00 a.m. del 17 de febrero de 2025, y recibió el alta a las 4:00 a.m. del día siguiente.

  • 02/17, a las 11 a.m. hasta el 02/18, a las 4 a.m. = 17 horas en total.

Reporte de observación:

  • Reporte una partida con el código de ingresos 0762, el código G0378 del HCPCS, la fecha de servicio de la partida 02/17 y 17 unidades.
  • Reporte una partida con el código de ingresos 0762, el código G0379 del HCPCS, la fecha de servicio de la partida 02/17 y 1 unidad.

Ejemplo para medir el tiempo:

Un paciente ingresa en observación el 01/06 a las 2:00 p. m. y recibe el alta del centro el 01/07 a las 6:00 p. m. Al paciente se le realizó un procedimiento quirúrgico que duró tres horas. 

  • 01/06, a a las 2:00 pm hasta el 01/07, a las 6 p.m. = 28 horas en total.
  • Restar tres horas de cirugía = 25 horas en total.

Reporte de observación:

  • Reporte una partida con el código de ingresos 0762, el código G0378 del HCPCS, la fecha de servicio de la partida 01/06 y 25 unidades.

Observación que abarca más de un día de calendario

La observación puede abarcar varias fechas de calendario. 

Cuando los servicios de observación ambulatoria abarcan más de un día de calendario:

  • La acumulación total del tiempo de observación para todo el periodo de observación debe incluirse en una sola línea. 
  • La fecha del servicio sería la fecha en que comenzó el cuidado de observación.
  • Aviso: Para los proveedores no sujetos al sistema OPPS, si el total de horas de observación supera las 72, se debe facturar una segunda línea de observación y las horas adicionales, que son consideradas médicamente improbables, deben facturarse como no cubiertas.

En el ejemplo de reclamación por servicios de observación que aparece a continuación, observe que la atención de observación abarca dos días de calendario. 

  • Las fechas de inicio y fin del estado reflejarán todo el episodio de cuidado ambulatorio, en este caso del 10/01 hasta el 10/02. 
  • El paciente es puesto en observación desde las 4 p.m. el 10/01 hasta su alta a las 6 p.m. el 10/02, para un total de 26 horas de tiempo de observación. 
  • Reporte una partida con el código de ingresos 0762, el código G0378 del HCPCS, la fecha de servicio de la partida 10/01 y 26 unidades.
  • La acumulación total del tiempo de observación se incluye en una sola línea junto con la fecha en que comenzó el cuidado de observación. 

Imagen de UB04

Observación que abarca el cierre del año calendario

El cuidado bajo observación puede abarcar el cambio de año calendario cuando el beneficiario acude a la sala de urgencias el 31 de diciembre (12/31/XX) y recibe el alta el 1 de enero (01/01/XX) o en una fecha posterior.

El código de observación G0378 y el código de evaluación y manejo (E/M) correspondiente deben declararse en la misma reclamación para que el proveedor reciba el pago de la Clasificación Integral de Pagos Ambulatorios (APC).

Si el paciente es admitido para recibir cuidado bajo observación en la reclamación del 01/01/XX, el proveedor recibirá el pago APC por la visita en la reclamación del 12/31/XX.

  • Al proveedor se le permite reportar el código de observación en la reclamación del 12/31/XX.

Ejemplos de facturación:

Visita de observación y ER facturada en una reclamación del 12/31/XX. 

  • El paciente fue atendido en la ER el 12/31/20XX, pasó a observación el 12/31/20XX y fue dado de alta a su hogar el 01/01/20XX.
  • Primera reclamación:
    • TOB = 132 (el primero de una serie de reclamaciones).
    • Fecha desde y fecha hasta = 12/31/2023 hasta el 12/31/2023.
    • Estado del paciente = 30 (sigue como paciente).
    • Reporte tanto el código de E/M correspondiente a la visita como el código de observación, junto con todas las horas de observación, en esta reclamación.
  • Segunda reclamación:
    • TOB = 134 (factura del alta).
    • Fecha desde y fecha hasta = 1/1/20XX hasta el 1/1/20XX.
    • Estado del paciente = 01 (dado de alta a su hogar).
    • Reporte todos los cargos adicionales que ocurrieron en el 01/01/24 en esta reclamación.

La observación y la visita a ER se facturaron en reclamaciones separadas:

  • El paciente fue atendido en ER el 12/31/XX, pasó a observación el 01/01/XX y fue dado de alta a su hogar el 01/01/XX. El proveedor no está notificando la observación en la reclamación correspondiente al 12/31/XX.
  • Primera reclamación:
    • TOB = 132 (el primero de una serie de reclamaciones).
    • Fecha desde y fecha hasta = 12/31/20XX hasta el 12/31/20XX.
    • Estado del paciente = 30 (sigue como paciente).
    • Reporte el código de E/M correspondiente a la visita. 
    • La reclamación recibirá el APC asignado para el código de E/M reportado.
  • Segunda reclamación:
    • TOB = 134 (factura del alta).
    • Fecha desde y fecha hasta = 1/1/20XX hasta el 1/1/20XX.
    • Reporte el código de observación, con todas las horas de observación y todos los cargos adicionales que ocurrieron el 01/01/20XX en esta reclamación.
    • Estado del paciente = 01 (dado de alta a su hogar).
    • La reclamación será devuelta con el código de denegación W7057y las reclamaciones se pueden anular.

Recordatorios

  • Los servicios de observación se prestan de forma ambulatoria.
  • Deben facturarse de acuerdo con las directrices de facturación para observación. 
  • Todas las horas de observación, hasta un máximo de 72 horas, deben enviarse en una sola línea.
  • La fecha del servicio es la fecha en que se emitió la orden de observación. 
  • Las órdenes de servicios de observación no se consideran órdenes válidas de nivel de cuidado para el ingreso como paciente hospitalizado. 
  • Al facturar servicios de observación, esperamos que los cargos asociados a dichos servicios se facturen como servicios de nivel de cuidado ambulatorio. 

De estado de observación a estado de paciente hospitalizado

La observación termina cuando se han completado todas las intervenciones clínicas o médicas, incluida el cuidado de seguimiento proporcionada por el personal del hospital y los médicos que puede tener lugar después de que un médico haya ordenado que el paciente sea dado de alta a su hogar o ingresado como paciente hospitalizado.

Si el paciente es admitido tras el periodo de observación, se requiere una orden de ingreso.

Además, si se da el alta al paciente desde la observación y posteriormente se le admite como paciente hospitalizado, todos los servicios prestados al paciente durante el periodo de observación se incluyen en la reclamación por hospitalización. 

Ya que la observación se considera un servicio hospitalario ambulatorio realizado dentro de los tres días previos a una admisión de hospital, dichos servicios se rigen por el reglamento de la oportunidad de pago de tres días / un día.

 

Referencias (en inglés)