Herramientas y formularios: Sobrepagos

Herramientas


Formularios

Los proveedores, médicos participantes y otros suplidores pueden recibir pagos inadecuados ocasionalmente en base a las reglamentaciones de Medicare. Una vez el sobrepago haya sido identificado, cualquier cantidad en exceso es considerada una deuda contraída con Medicare y debe ser pagada tras la recepción de una notificación de sobrepago. 

First Coast ha revisado los formularios de Solicitud de Devolución Voluntaria de Dinero y Plan de Reembolso Ampliado (ERS), utilizados para pagos en exceso. Por favor, utilice los siguientes formularios (en inglés) para obtener información precisa acerca de la presentación y el envío.

Formularios Descripción

Formulario de devolución voluntaria de dinero 

Reporte un sobrepago

Complete un formulario de reembolso de sobrepago para notificar a First Coast acerca de un sobrepago antes de recibir una carta de demanda. 

Formulario de solicitud de compensación inmediata

Solicite una recuperación inmediata

Obtenga una compensación inmediata de sobrepagos según los fondos estén disponibles. Este proceso es una manera conveniente y económica de pagar la deuda reclamada.  

No-MSP (Solicitud de redeterminación)   

                  MSP              (Formulario de reembolso voluntario)

Disputa

Para disputar un sobrepago identificado en una carta de demanda utilice los formularios de solicitud redeterminación de sobrepago, de no Medicare como pagador secundario (MSP) o MSP correspondientes enumerados.

          ERS: Propietario único

       ERS: Corporación o grupo

Plan de reembolso ampliado (ERS)

Si usted está experimentando dificultades financieras para pagar su deuda, se puede considerar un plan de reembolso ampliado. Complete el formulario correspondiente junto con toda la documentación de respaldo.

Recursos adicionales