Reclamaciones y apelaciones para CPT 93010 realizado en un entorno de sala de emergencia
First Coast continúa recibiendo múltiples reclamaciones para el CPT 93010 (informe de electrocardiograma) correspondiente a la interpretación del mismo electrocardiograma realizado al paciente en la misma fecha de servicio en la sala de emergencias. Esto ha resultado en que se pague la primera reclamación y la reclamación subsiguiente se deniegue como duplicada.
De acuerdo al IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 13, Sección 100.1 (en inglés), el procedimiento estándar consiste en pagar la primera reclamación recibida. Sin embargo, también estamos obligados a pagar la interpretación y el informe que contribuyen directamente al diagnóstico y tratamiento del paciente. Además, las segundas interpretaciones solo se pagan en circunstancias excepcionales, como cuando el médico que interpretó inicialmente considera necesaria la experiencia de otro médico debido a un hallazgo cuestionable o cuando el diagnóstico ha cambiado debido a una segunda interpretación de los resultados del procedimiento. Las reclamaciones para una segunda interpretación deben incluir el modificador 77 en la reclamación, y la documentación debe sustanciar el servicio facturado con el modificador.
Cambios a apelaciones procesadas para CPT 93010
Con vigencia del 9 de mayo de 2025, First Coast mantendrá la práctica de pagar reclamaciones recibidas por CPT 93010 y rechazar las reclamaciones subsiguientes; sin embargo, nuestros procesos están cambiando para las apelaciones.
Si First Coast recibe una apelación por una reclamación denegada según el CPT 93010, revisaremos la documentación para determinar si el proveedor que reportó el 93010 contribuyó directamente al diagnóstico y tratamiento del paciente. Si la apelación se considera favorable, el departamento de apelaciones iniciará la recuperación de la reclamación inicialmente recibida y aprobada.
Una vez ejecutado el ajuste de la reclamación y comenzado el proceso de recuperación, el proveedor de la reclamación inicialmente procesada y aprobada puede apelar el sobrepago presentando documentación médica que demuestre que la segunda interpretación contribuyó directamente al diagnóstico y tratamiento del paciente en urgencias. Se puede solicitar una segunda interpretación si el médico inicial ha presentado un hallazgo cuestionable, si se justifica la pericia de otro médico para tratar al paciente en urgencias o si se produce un cambio de diagnóstico como resultado de la segunda interpretación. En concreto, la documentación no debe indicar que la segunda interpretación se realizó con fines de calidad de hospital y no contribuyó al diagnóstico y tratamiento del paciente en urgencias.
Uso adecuado del modificador 77
El modificador 77 se utiliza en reclamaciones posteriores de CPT 93010 cuando se requiere una segunda interpretación para el tratamiento del paciente. La presentación de una reclamación para la segunda interpretación y el uso del modificador 77 solo son apropiados cuando contribuyen directamente al diagnóstico y tratamiento del paciente. El modificador 77 es inapropiado cuando se utiliza para interpretaciones realizadas debido a controles de calidad como parte de las políticas del hospital.
Ejemplo de uso apropiado: El modificador 77 sería apropiado si el médico de urgencias realiza la primera interpretación y solicita la consulta de un cardiólogo. El cardiólogo realiza una segunda interpretación, contribuyendo directamente al diagnóstico y tratamiento del paciente. Tanto el médico de urgencias como el cardiólogo documentarían sus interpretaciones y su participación en el tratamiento del paciente. La reclamación para la segunda interpretación se presentaría con el modificador 77.
Para obtener información adicional sobre el uso apropiado del modificador 77, revise las siguientes referencias: