Cambio de estado: De hospitalizado a ambulatorio
En algunos casos, hay pacientes que son ingresados para hospitalización, pero, tras una revisión, se determina que no cumplen con los criterios como pacientes internados. Si dicha determinación se produce antes del alta y se cumplen otros requisitos, la situación del paciente puede modificarse a la de paciente ambulatorio. Si no se cumplen los criterios, el paciente debe permanecer en estado de paciente hospitalizado.
Código de condición 44
Cuando un médico ordena el ingreso hospitalario, pero el comité de revisión de la utilización del hospital determina que el nivel de atención no cumple con los criterios de ingreso, el hospital puede modificar la situación a la de atención ambulatoria, siempre y cuando se cumplan ciertos criterios.
Los proveedores deben utilizar este código en reclamaciones ambulatorias solamente.
El cambio de hospitalizado a ambulatorio ocurre cuando estas condiciones se cumplen:
- El cambio de estado de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio o en observación se realiza antes del alta o la salida, mientras el beneficiario aún es paciente del hospital;
- El hospital no ha presentado una reclamación a Medicare por el ingreso hospitalario;
- Un médico está de acuerdo con la decisión del comité de revisión de utilización;
- La concurrencia del médico con la decisión del comité de revisión de la utilización está documentada en el historial clínico del paciente.
Requisitos del comité de revisión de utilización
La función de revisión de la utilización (UR) debe ser desempeñada por dos o más profesionales de la salud. Al menos dos de sus miembros deben ser doctores en medicina o en osteopatía.
La determinación de que un ingreso o una estadía prolongada no son médicamente necesarias debe ser realizada por:
- Un miembro del comité de UR, si profesional de la salud responsable por el cuidado del paciente o está de acuerdo con la determinación o no presenta sus puntos de vista cuando se le brinda la oportunidad, o
- Dos miembros del comité de UR en todos los demás casos
El comité de UR debe consultar con el profesional de la salud responsable de la atención del paciente y permitirle exponer sus puntos de vista antes de tomar una determinación.
Si el comité de UR determina que el ingreso no es médicamente necesaria, el comité deberá notificarlo por escrito, no más tarde de 2 días después de la determinación, al hospital, al paciente y al profesional de la salud responsable de la atención del paciente.
Cuando un ingreso hospitalario como paciente internado se modifica a estado ambulatorio, dicho cambio debe documentarse en el historia clínico, junto con:
- Órdenes y notas que indican el motivo del cambio
- El cuidado que se prestó
- Los participantes en la toma de decisión para cambiar el estado
Criterios del código de condición 44 cumplidos
Si se cumplen todos los criterios para cambiar el estado de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio, facture la totalidad de la reclamación como si el ingreso hospitalario nunca hubiera tenido lugar, de la siguiente manera:
- Reporte tipo de factura (TOB) 13X o 85X (hospital de acceso crítico)
- Reporte el código de condición 44
- Incluya todos los cargos por servicios prestados según una orden médica
Criterios del código de condición 44 no cumplidos
Si la determinación de que el ingreso del paciente hospitalizado no cumplió con los criterios de ingreso hospitalario, no se tomó hasta después de que el paciente haya sido dado de alta, o no se cumplen otros criterios para el uso del código de condición 44, o si el ingreso se deniega debido a la falta de necesidad médica, Medicare aún puede realizar el pago de ciertos servicios de la Parte B bajo los beneficios de la Parte B para pacientes hospitalizados, TOB 12X.
Facturación de días de hospitalización aguda no cubiertos que son responsabilidad del proveedor
Si no se cumplen todos los criterios para cambiar el estado de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio, facture la estancia completa como una reclamación no cubierta, cuya responsabilidad recae en el proveedor, de la siguiente manera::
- Reporte TOB 110
- Reporte el código de ocurrencia M1 (no incluya la fecha de alta)
- El total de unidades equivale al número total de días facturados
- Las unidades no cubiertas equivalen al total de días
- El cargo total equivale a la tarifa multiplicada por el total de unidades
- Los cargos no cubiertos equivalen a la tarifa multiplicada por el número de días no cubiertos.
- En el apartado de observaciones, incluya una explicación breve, clara y concisa para presentar una reclamación de "no pago".
Una vez que se finalice esta reclamación, usted podrá presentar una reclamación de la Parte B por servicios auxiliares prestados durante una hospitalización, utilizando el tipo de factura (TOB) 12X.
Facturación de días de responsabilidad del proveedor no cubiertos para pacientes hospitalizados agudos parciales
Cuando una parte de una estadía hospitalaria para cuidado agudo no está cubierto, facture una parte de la reclamación como no cubierta y la parte de la estadía en la que el paciente recibió servicios médicamente necesarios como cubierta, de la siguiente manera:
- Reporte TOB 11X
- Reporte servicios médicamente necesarios como cubiertos
- Reporte los servicios que no son médicamente necesarios, que son responsabilidad del proveedor, como servicios no cubiertos
- Reporte el código de intérvalo de ocurrencia M1 desde el primer día de responsabilidad del proveedor hasta el último día de responsabilidad del proveedor (no incluya la fecha de alta)
- El total de unidades equivale al número total de días facturados
- Las unidades cubiertas equivalen al total de días menos los días no cubiertos
- El cargo total equivale a la tarifa multiplicada por el número total de unidades
- Los cargos no cubiertos equivalen a la tarifa multiplicada por el número de días no cubiertos
- Incluya una explicación breve, clara y concisa para presentar una reclamación de no pago en el apartado de comentarios
Una vez que se finalice esta reclamación, puede presentar una reclamación auxiliar de la Parte B para pacientes hospitalizados por los servicios cubiertos de la Parte B prestados durante el período de responsabilidad del proveedor en TOB 12X.
Facturación secuencial
La reclamación debe presentarse en orden secuencial. Cada reclamación debe ser procesada antes de enviar la siguiente en la secuencia. Las reclamaciones facturadas fuera de este orden le serán devueltas para su corrección.
Facture primero la reclamación totalmente no cubierta (110) o parcialmente no cubierta (11X).
Una vez tramitada la reclamación 110/11X, presente la reclamación complementaria de la Parte B, 12X.
Una vez se procese el 12X, presente la reclamación para pacientes ambulatorios, 13X.
Referencias (en inglés)