Fecha del servicio de laboratorio

Muestras de laboratorio clínico y de patología

La fecha del servicio (DOS) para las pruebas de laboratorio clínico y el componente técnico de los servicios de patología médica se rige por 42 CFR 414.510. La DOS es un campo obligatorio en todos los tipos de reclamaciones e Medicare.

Un servicio de laboratorio puede abarcar varias fechas: La obtención de la muestra, la realización de la prueba, la generación de resultados y la emisión del informe pueden tener lugar en días distintos. Cuando una excepción establece que la fecha del servicio (DOS) es aquella en la que se realizó la prueba, se refiere al día en que el laboratorio efectuó el análisis, tal como se refleja en los resultados resumidos en el informe de laboratorio o de patología. 

La determinación precisa de la fecha del servicio depende de identificar correctamente si la muestra se obtuvo durante una visita hospitalaria. La información incompleta o inexacta en el momento de solicitar la prueba puede afectar la facturación y la responsabilidad del pago de los servicios. Este artículo explica qué fecha debe informarse como DOS: la regla general, la variación de dos días calendario, las excepciones y la documentación requerida para cada caso.

Definiciones

Muestra: Una muestra de líquido corporal o tejido recolectada para prueba de laboratorio (CLIA, 42 CFR Part 493). 

Muestra almacenada: Una muestra almacenada por más de 30 días calendario antes de la prueba (42 CFR 414.510(b)(2)(ii)).  

Prueba de laboratorio diagnóstica avanzada (ADLT): Una prueba de laboratorio de diagnóstico clínico cubierta bajo la Parte B de Medicare que se ofrece y se realiza solamente por un laboratorio y ya sea analiza múltiples biomarcadores con un algoritmo único para generar un resultado único, o cuenta con la autorización o aprobación de la FDA (42 CFR 414.502).

MAAA: Es un ensayo de laboratorio que integra la medición de múltiples biomarcadores (p. ej., ADN, ARN, proteínas u otros analitos) obtenidos a partir de una o varias muestras del paciente y aplica un algoritmo computacional validado para combinar estos datos en un único resultado específico para el paciente y clínicamente accionable (p. ej., una puntuación, una clasificación de riesgo o un índice predictivo) (conjunto de códigos CPT de la AMA).   

Encuentro / consulta: Contacto directo y cara a cara documentado entre un paciente y un médico (u otro proveedor autorizado) con el propósito de solicitar o prestar servicios hospitalarios para el diagnóstico y/o tratamiento (42 CFR 410.2).  

Paciente internado: Una persona admitida formalmente en un hospital para ocupar una cama, generalmente con la expectativa de que la atención durará al menos dos medianoches (42 CFR 412.3).  

Paciente ambulatorio: Una persona registrada en los archivos del hospital o del CAH como paciente ambulatorio que recibe servicios directamente del hospital o del CAH sin pernoctar (42 CFR 410.2).  

Muestra de laboratorio que no sea de un paciente (muestra remitida): Una muestra presentada a un hospital para su análisis de una persona que no es ni un paciente internado ni un paciente ambulatorio y que no está presente físicamente en el hospital (Medicare Claims Processing Manual, Pub. 100-04, Ch. 16, §40.3).  

Regla general y variación

• Regla general: La DOS es la fecha en que se recolectó la muestra, a menos que se aplique una de las excepciones del 42 CFR 414.510(b) que figuran a continuación.
• Variación: Si se recolecta una muestra durante un período que abarca dos días calendario, la fecha del servicio (DOS) es la fecha en que finalizó la recolección.

Excepciones a la regla de DOS

Las tres excepciones a continuación, indicadas en 42 CFR 414.510(b), aplican a la regla de DOS ya sea para una prueba de laboratorio clínico o para el componente técnico de un servicio de patología médica.

A excepción de la norma relativa a las muestras almacenadas que se describe más adelante, la cual se aplica independientemente de la situación del paciente, cada una de estas excepciones solo es aplicable cuando la muestra procede de un paciente hospitalizado, un paciente ambulatorio o una intervención quirúrgica. Una muestra que no sea de un paciente (muestra remitida) que no haya sido almacenada no proviene de ninguno de estos entornos; por consiguiente, para dicha muestra, la fecha del servicio (DOS) es casi siempre la fecha de obtención de la muestra.

Excepción 1: Pruebas / servicios realizados en muestras almacenadas

• Almacenada ≤ 30 días calendario: La DOS es la fecha en que se realizó la prueba / el servicio solo si se cumplen todas las condiciones a continuación:
  • La prueba / servicio fue solicitada por el médico del paciente al menos 14 días después de su alta hospitalaria.
  • La muestra se recolectó durante un procedimiento quirúrgico hospitalario.
  • Habría sido médicamente inapropiado recolectar la muestra fuera del procedimiento hospitalario por el cual el paciente fue ingresado.
  • Los resultados de la prueba / servicio no influyen en el tratamiento administrado durante la hospitalización.
  • La prueba / servicio fue razonable y médicamente necesario para el tratamiento de una enfermedad.
• Almacenada > 30 días calendario (archivada): La muestra se considera archivada, y la DOS es la fecha en que se obtuvo la muestra del almacenamiento. Esta regla no conlleva ninguna de las condiciones anteriores y aplica a cualquier muestra almacenada independientemente del estado del paciente.

Excepción 2: Pruebas / servicios de sensibilidad a la quimioterapia realizadas en tejido vivo

La DOS es la fecha en que se realizó la prueba / el servicio solo si se cumplen todas las condiciones a continuación:

• La decisión sobre el agente quimioterapéutico específico a probar se toma al menos 14 días después del alta. 
• La muestra se recolectó durante un procedimiento quirúrgico hospitalario.
• Habría sido médicamente inapropiado recolectar la muestra fuera del procedimiento hospitalario por el cual el paciente fue ingresado.
• Los resultados de la prueba / servicio no influyen en el tratamiento administrado durante la hospitalización.
• La prueba / servicio fue razonable y médicamente necesario para el tratamiento de una enfermedad.

Excepción 3: Pruebas de laboratorio diagnósticas avanzadas (ADLTs) y pruebas de patología molecular

Esta excepción abarca una prueba de patología molecular realizada por un laboratorio distinto de un banco o centro de sangre; una prueba designada por CMS como ADLT (prueba de diagnóstico de laboratorio avanzada) conforme al párrafo (1) de la definición establecida en 42 CFR 414.502; un ensayo multianalito con análisis algorítmico (MAAA) basado en proteínas y relacionado con el cáncer; o un ensayo multianalito con análisis algorítmico específico enumerado por separado en la reglamentación. Las pruebas específicas incluidas en esta excepción son aquellas que CMS identifica en su lista de códigos HCPCS aplicables, la cual se actualiza trimestralmente. Para cualquiera de estas pruebas, DOS se considera la fecha en que se realizó la prueba únicamente si se cumplen todas las condiciones a continuación:

• La prueba se realizó tras el alta del paciente ambulatorio del hospital del departamento de servicios ambulatorios hospitalarios.
• Se recolectó la muestra del paciente ambulatorio del hospital durante una consulta (ambas según se define en 42 CFR 410.2).
• Fue médicamente apropiado recolectar la muestra del paciente ambulatorio durante el encuentro hospitalario ambulatorio.
• Los resultados de la prueba no influyen en el tratamiento brindado durante el encuentro hospitalario ambulatorio.
• La prueba fue razonable y necesaria para el tratamiento de una enfermedad.

Fecha del servicio por estado del paciente (ADLTs y pruebas moleculares)

La DOS depende del estado del paciente y de dónde se recolectó la muestra:

• Consulta hospitalaria de paciente ambulatorio: Si se cumplen todas las condiciones, la DOS es la fecha en que se realizó la prueba. Documente la fecha de recolección de la muestra y la fecha en que se realizó la prueba.
• Consulta de paciente internado: No aplica la excepción; la DOS es la fecha de recolección de la muestra.
• Muestra de alguien que no es paciente (remitida): No aplica la excepción; la DOS es la fecha de recolección de la muestra. Como resultado, la misma prueba enviada al mismo laboratorio puede tener una DOS diferente dependiente de dónde se recolectó la muestra.

Requisitos de documentación

La documentación que respalde la DOS debe aparecer en el registro médico del paciente, como el informe de patología o de laboratorio, y debe incluir:

• La fecha de recolección de la muestra;
• Si la muestra se procesó antes del almacenamiento, el lugar de almacenamiento; y
• La fecha en que se retiró la muestra del almacenamiento.
• La fecha en se realizó la prueba, cuando corresponde
   

Estos elementos aplican tanto para los encuentros de pacientes internados como para los de pacientes ambulatorios.

Referencia rápida

La fecha del servicio se determina en primer lugar según si la muestra se recolectó durante un encuentro hospitalario; el momento de la solicitud de la prueba solo es relevante cuando se evalúan excepciones específicas. Cada excepción aplica solo cuando se cumplen todas las condiciones enumeradas; de lo contrario, prevalece la regla general (la fecha en que se recolectó la muestra).

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