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Este formulario actualizado es para una apelación y no debe usarse al solicitar un ajuste de reclamación. Complételo en línea, luego imprímalo y envíelo por correo a la dirección indicada en el formulario. (En inglés)

Este formulario es utilizado por los proveedores de Parte A que eligen recibir sus tasas interinas, solución tentativa, las NPR, y determinaciones NOC-PR. (En inglés)

Vea esta declaración de COVID-19 de la HRSA.

Los empresarios individuales que deseen solicitar una extensión del plan de reembolso deben completar un formulario de solicitud itinerario de repago extendido. (En inglés)

Utilice este formulario para sobrepagos de no MSP. Las opciones deben ser seleccionados, si no se comprueban, una carta de sobrepago será emitida. Envíe el formulario a la dirección incluída al final del formulario (en inglés).

Para considerar una solicitud de plan de reembolso ampliado para una corporación o grupo, se requiere la siguiente documentación. (En inglés)

Vea la documentación de la reunión abierta del 28 de abril de 2022 acerca de sustitutos de la piel. (En inglés)

Hoja de portada de fax / correo de solicitud de autorización previa acelerada para procedimientos ambulatorios del hospital de la Parte A de Medicare - Permitido si se determina que un retraso podría poner en grav...

Formulario de solicitud de proyección del costo de la vacuna para RHC_FQHC