Reclamaciones de transferencia: Seguro suplementario y planes Medigap
El programa de transferencia de reclamaciones de Medicare del Acuerdo de Coordinación de Beneficios (COBA) establece un contrato estandarizado a nivel nacional entre CMS y otras organizaciones de seguros médicos, que definen los criterios para transmitir a los pagadores suplementarios los datos de elegibilidad de los afiliados y la información sobre las reclamaciones procesadas por Medicare. Un contratista nacional de transferencia de reclamaciones, un contratista de MSP, administra las funciones de transferencia de reclamaciones de Medicare a nombre de CMS.
Si la aseguradora tiene un acuerdo de COBA con Medicare, Medicare transferirá la información de la reclamación a la aseguradora. El socio comercial (seguro suplementario o plan Medigap) envía un archivo de elegibilidad al contratista del MSP. El archivo contiene datos para identificar la ID de Medicare y los criterios de reclamación, especificados por el socio comercial, para dichas transferencias. A cada socio comercial se le asigna una ID de COBA. La ID de COBA y los datos del archivo de elegibilidad, junto con información específica de dicho socio comercial, se almacenan en el CWF. Al procesar las reclamaciones, el CWF compara los criterios de selección de reclamaciones de cada socio comercial de COB con las reclamaciones de Medicare. Si la reclamación coincide con los criterios del socio comercial y con la ID de Medicare que figura en su archivo de elegibilidad, la información de la reclamación se transmite automáticamente al socio comercial a través de un archivo electrónico. Para más información, visite la página web de COBA (en inglés). Esta página web también provee la lista actual de transferencias automáticas de socios comerciales con un COBA.
Prácticamente todos los planes estándar de Medigap, definidos en la Sección 1882(g)(1) del Título XVIII de la Ley de Seguridad Social, participan en el proceso de transferencia automática de reclamaciones o en el basado en archivos de elegibilidad. Por lo general, dichos planes aceptan diariamente las reclamaciones de transferencia de Medicare tanto de servicios institucionales como profesionales. Aproximadamente diez u once planes Medigap utilizan el proceso menos frecuente de transferencia de reclamaciones Medigap, el cual no puede emplearse en asociación con reclamaciones institucionales 837 de la Parte A (incluidas las facturas correspondientes a servicios de hospitalización, cuidado ambulatorio, salud en el hogar y hospicio) ni con reclamaciones presentadas por médicos o suplidores que no participan en Medicare.
Aviso: Si su reclamación no se transfirió electrónicamente, por favor comuníquese con su seguro suplementario o Medigap para obtener más instrucciones.
Identificación de reclamaciones de transferencia en la remesa de pago electrónica (ERA)
La información de transferencia se puede encontrar en el ANSI 835 ERA en el campo "TRANSFER TO (COB)". La ID del socio comercial aparecerá en el campo "ID CODE" de la ERA. Si la reclamación se transfirió a varios socios comerciales, solo el primero figurará en la ERA.
Identificación de reclamaciones de transferencia en el Sistema estándar del intermediario fiscal (FISS)
La sección de pagos, en la página seis del FISS, contiene un campo denominado "CROSSOVER IND". Este campo aparecerá en blanco o contendrá el valor "1". Si está en blanco, la reclamación no se transfirió. Si contiene un "1", la reclamación sí se transfirió al socio comercial indicado en el campo titulado "PARTNER ID". La ID del socio comercial es un identificador de nueve dígitos asignado por COBC. La sección de datos de pago en DDE (página 06 de la reclamación) mostrará los mismos campos mencionados anteriormente: "CROSSOVER IND" y "PARTNER ID".
Proceso de transferencia de reclamaciones para Medigap
El término Medigap se refiere al seguro suplementario de Medicare. Esto es un seguro médico privado diseñado específicamente para suplementar los beneficios de Medicare, cubriendo algunas de las brechas en la cobertura de Medicare mediante el pago de ciertos gastos que Medicare no cubre debido a la aplicación de deducibles, cantidades de coaseguro u otras limitaciones impuestas por dicho programa.
Aviso: Para obtener información específica sobre la cobertura suplementaria y/o Medigap, comuníquese con la compañía de seguros suplementarios o de Medigap.
Para los proveedores participantes, cuando reporte datos de reclamaciones de Medigap, indique lo siguiente en el formulario de reclamación CMS-1500 o en su equivalente electrónico.
Requisitos de reporte para información de Medigap:
- Número de póliza de grupo
- Medigap/Código de ID de la aseguradora
| Artículo | Loop y segmento de la reclamación electrónica | Campo de reclamación en papel |
|---|---|---|
| Número de póliza de grupo | 2320 loop, segmento SBR03 | Artículo 9a |
| Código de ID de aseguradora Medigap | 2330 loop, segmento NM109 | Artículo 9d |
| Indicador de divulgación de información | 2320 loop, segmento OI06 | N/A |
Medicare notificará automáticamente a la aseguradora de Medigap la cantidad aprobada por Medicare y el pago correspondiente a los servicios facturados. De este modo, la aseguradora de Medigap podrá determinar la cantidad que le corresponde cubrir y efectuar el pago al proveedor participante. Este sistema de facturación de un solo paso elimina la necesidad de que usted presente una factura por separado al paciente o a su aseguradora de Medigap tras recibir el pago de Medicare.
Para obtener información adicional sobre cómo colocar la información de Medigap en el formulario de reclamación, favor de consultar los Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12).
Referencias (en inglés)
- Socios comerciales de COBA
- Contactos de servicio al cliente para socios comerciales de COBA - marzo de 2026 (lista de socios comerciales con transferencia automática en producción)