¿Qué es el fraude y el abuso?

¿Qué es el fraude?

El fraude consiste en el engaño o la tergiversación intencional que una persona realiza sabiendo que es falso o sin creer que sea verdadero, consciente de que dicho engaño podría dar lugar a un beneficio no autorizado a é/ella mismo(a) o a otra persona. El tipo de fraude más frecuente surge de una declaración falsa o una tergiversación realizada, o cuya realización se ha provocado, que resulta determinante para el derecho o para el pago en el marco del programa Medicare. El infractor puede ser un proveedor del cuidado de la salud, un empleado de un proveedor de atención médica, un beneficiario o cualquier otra persona o entidad empresarial.

Ejemplos de fraude son:

• Facturar por servicios o suministros que no se proporcionaron.
• Tergiversar el diagnóstico de un paciente para justificar los servicios o el equipo suministrado. 
• Alterar los formularios de reclamación para obtener un monto de pago mayor. 
• Desglose de cargos (separación de cargos que deberían agruparse) o codificación a un nivel superior.
• Participación en engaños que implican colusión entre un proveedor y un beneficiario, o entre un suplidor y un proveedor, y que resultan en costos o cargos más elevados para el programa Medicare (comisiones ilícitas).

¿Qué es el abuso?

El término “abuso” describe incidentes o prácticas de los proveedores que son inconsistentes con las prácticas médicas adecuadas y aceptadas. El abuso puede, directa o indirectamente, dar lugar a costos innecesarios al programa Medicare, reembolsos inadecuados, o rembolsos del programa por servicios que no cumplen con los estándares de atención reconocidos profesionalmente o que son médicamente innecesarios. El tipo de abuso al que Medicare es más vulnerable es el uso excesivo de los servicios médicos y de atención médica. Dicho uso excesivo se produce cuando un paciente recibe servicios que no son médicamente necesarios ni razonables. El abuso adopta formas tales como, entre otras:

• Reclamaciones por servicios que no son médicamente necesarios, o, si son médicamente necesarios, no lo son en la medida en que se prestaron. (por ejemplo, se realiza una serie de pruebas de diagnóstico en las que, según el diagnóstico, solo se necesitan unas pocas)
• Cobros excesivos por servicios y suministros.
• Prácticas de facturación inadecuadas, incluida la presentación de facturas a Medicare en lugar de a pagadores terceros que son las aseguradoras primarias para los beneficiarios de Medicare.
• Pagos inusualmente elevados en relación con los servicios prestados por abogados, consultores, agentes, entre otros.
• Aumentar los cargos a los beneficiarios de Medicare, pero no a otros pacientes.

Aunque estos tipos de prácticas puedan clasificarse inicialmente como de naturaleza abusiva, bajo determinadas circunstancias puede derivar en fraude.

Cómo reconocer el fraude y el abuso

Entre las señales de posible fraude / abuse se incluyen, entre otras, las siguientes:

• Una queja de parte de un beneficiario indicando que no se prestaron los servicios que figuran en una Notificación de Resumen de Medicare (MSN).
• Varias reclamaciones por los mismos servicios, el mismo diagnóstico, por el mismo proveedor.
• Cualquier información indicando que un beneficiario tuvo que pagar más que el coaseguro y el deducible correspondiente.
• Información de que tanto el beneficiario como el programa Medicare recibieron la facturación completa por los servicios asignados. 
• Una reclamación por servicios brindados después de la fecha en que falleció en beneficiario. 
• Cualquier declaración falsa, es decir, cargos por servicios, identidad de los pacientes que reciben los servicios, fechas en que se recibieron los servicios, etc.
• Indicación de que un médico frecuentemente presta servicios no relacionados con la necesidad médica, por ejemplo, un médico factura un ECG por cada uno de sus pacientes en un asilo de ancianos.
• Una reclamación por servicios no cubiertos facturados como servicios cubiertos, por ejemplo, una MSN muestra una cirugía complicada de pie, pero el beneficiario dijo que la atención fue por un corte rutinario de uñas, callos y callosidades.
• Reclamaciones que implican la colusión entre el proveedor y el beneficiario, que da lugar a la facturación de importes más elevados a Medicare.
• Una acusación de solicitar, ofrecer o recibir una comisión ilícita, un soborno o un reembolso indebido.
• Una queja por cobros excesivos por servicios o suministros.
• La alteración de formularios de reclamación para obtener un monto de pago mayor.
• Reclamaciones por servicios que no son médicamente necesarios, o, si son médicamente necesarios, no lo son en la medida en que se prestaron (por ejemplo, realizar un panel de pruebas cuando el médico solo requería una prueba específica).
• La práctica de facturar por servicios o "visitas en grupo". Un ejemplo sería un médico que visita un asilo de ancianos, recorre las instalaciones en pocos minutos y cobra por visitas a 20 pacientes sin haber prestado ningún servicio específico. 
• La práctica de que un médico derive a un paciente a otro médico para una consulta que no es médicamente necesaria.
• La exención del coaseguro / deducible.
• El desglose o la separación de cargos que deberían agruparse, por ejemplo, la facturación de un conjunto de pruebas de laboratorio multicanal de manera que parezca que se han realizado las pruebas individuales.
• La alteración de historiales de registros de reclamaciones para generar pagos fraudulentos.
• La declaración falsa por parte del proveedor sobre la titularidad en un laboratorio clínico. 
• Engaños de facturación fraccionada, por ejemplo, la facturación de procedimientos a lo largo de varios días cuando todo el tratamiento se ha realizado en una sola visita.  
• Uso del proceso de ajuste para generar pagos fraudulentos. 
• La colusión entre un proveedor y un empleado de la aseguradora en casos de reclamaciones asignadas; por ejemplo, si el proveedor facturaba deliberadamente en exceso por servicios incluidos en reclamaciones asignadas, podrían generarse ajustes sin que el beneficiario apenas se percatara de ello. 

Puntos de contacto del UPIC

Los proveedores pueden llamar al Centro de Contacto del Proveedor para reportar asuntos relacionados con presuntos fraudes y abusos. Todas las llamadas se tratarán de forma confidencial. Además, usted puede permanecer anónimo si no desea identificarse.

Si usted desea presentar sus inquietudes por escrito al UPIC correspondiente, las puede enviar a:

Referencias (en inglés)

• Folleto de MLN: Fraude y abuso en Medicare: Prevenga, detecte y reporte
• Curso de capacitación en línea de MLN: Fraude y abuso en Medicare: Prevenga, detecte y reporte