Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Cuidado de heridas (CPT 11042 y 11045)

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de cuidado de heridas que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si usted tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificado.

Principales razones de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes para las denegaciones o denegaciones parciales son las siguientes:

• Necesidad médica: La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.

• Documentación insuficiente: Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica de First Coast realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación presentada no respaldaba el plan de tratamiento.

  • La documentación presentada no respaldaba la realización del procedimiento.
  • La documentación presentada no reflejaba la respuesta del paciente al plan de tratamiento.
  • La documentación presentada no respaldaba la fecha de facturación del servicio.
  • La documentación presentada no especificaba el nivel de tejido desbridado.
  • La documentación carecía de un plan de cuidado válido.
  • El proveedor indicó que el servicio se facturó por error.
  • La documentación presentada estaba incompleta y/o no era suficiente para respaldar el servicio facturado.
  • La documentación presentada no respalda la necesidad médica como figura en los requisitos de cobertura en la Determinación de Cobertura Local (LCD).
  • La documentación presentada estaba incompleta y/o la documentación no era suficiente y no especificaba el tipo de tejido desbridado.
  • Falta de respuesta a la documentación solicitada. 

Resultados de la ronda